PTED术治疗腰椎间盘突出症对患者疼痛和腰椎功能的影响及弥散张量成像的评估价值

李霞 刘志鹏 赵海泉 卫孟佳 杜鹏 于超

腰椎间盘突出症是临床常见疾患，因腰椎间盘各部分有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下相邻脊神经根遭受刺激或压迫，导致的腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木等一系列临床症状，临床保守治疗效果不佳患者多采取手术治疗[1,2]。研究表明，随着微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)作为新兴微创技术被逐渐应用于临床腰椎间盘突出症治疗，具有良好疗效[3]。弥散张量成像(diffuse tensor imaging,DTI)是一种新型描述大脑白质纤维结构方法，是核磁共振成像的特殊形式，因可清晰显示神经走向被广泛应用于中枢神经定量分析，对腰椎间盘突出症诊断与疗效评估具有一定价值[4]。基于此，本研究旨在探究PTED术治疗腰椎间盘突出症对患者疼痛、腰椎功能的影响及分析弥散张量成像评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月本院收治的腰椎间盘突出症患者50例。按照随机原则分为对照组与研究组，每组25例。对照组男14例,女11例;年龄43～70岁，平均年龄(55.38±3.24)岁；病程5个月～3年，平均病程(1.47±0.33)年。研究组男13例.女12例;年龄41～70岁，平均年龄(54.86±3.15)岁；病程5个月～3年，平均病程(1.41±0.31)年。本研究通过医院伦理会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均存在单侧下肢肢体麻木、神经疼痛等神经根症状，经MRI检查符合腰椎间盘突出症标准；②直腿抬高试验阳性；③均保守治疗3个月无效；④符合手术指征；⑤均为单侧L5-S1椎间盘受累。

1.2.2 排除标准：①既往有椎间盘手术史患者；②腰椎合并椎管狭窄、严重骨质疏松症、椎体不稳、滑脱、严重畸形、强直性脊柱炎、转移瘤、炎性病变、椎体和椎管内肿瘤、外伤、手术内固定植入患者；③磁共振禁忌证患者，如心脏起搏器、幽闭恐惧症和妊娠；④凝血功能障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采取小切口椎板间开窗椎间盘髓核摘除术：取俯卧位，使用C型臂X线定位病变间隙，逐层切开皮肤与筋膜后分离椎板与关节突充分暴露术区，使用椎板钳夹断3～4 mm上位椎板部分下缘，显露硬膜囊与神经根后清除突出髓核与撕裂纤维环。

1.3.2 研究组采用PTED术：取侧卧位行局部麻醉后，垫高患者髂腰部增加椎盘间隙，使用C型臂X线定位病变间隙，评估病变节段后标记髂嵴最高点水平线与棘突中线，经侧位横突确认安全线后确定进针点与目标穿刺靶点，椎间孔进针插入病变椎间盘，于目标靶点拔出穿刺针后沿导丝依次置入扩张棒、扩张管充分扩张软组织，确定1级棒在靶点后反复持续冲洗术区，内置窥镜暴露髓核进行摘除。术后卧床24 h，第2天可拔除引流管，术后6周内可在腰围保护下进行下床行走，避免术后6周内进行体力劳动与激烈运动。

1.3.3 MR扫描和DTI评估：研究组患者分别于术前、术后1个月、术后3个月行3.0T超导MRI扫描和DTI评估：仰卧位，中心位于脐。序列为：T2WI采用快速自旋回波序列，矢状面扫描，重复时间(repetition time，TR) 3 000 ms，回波时间(echo time，TE) 101 ms，层厚4 mm，视野300 mm×300 mm，激励次数2。DTI采用横断面扫描，TR 8 000 ms，TE 95 ms，层厚4 mm，层数40，视野350 mm×350 mm、扩散方向12，b值为0、800 s/mm2，激励次数5，扫描范围由L4椎体下半部到S1椎体。由2名有10年及以上经验丰富阅片医师进行单独阅片，结果不一致时经讨论确定最终结果，使用Fiber Viewer软件计算FA值与ADC值。

1.4 观察指标 (1)观察2组患者术后疗效的差异：根据MacNab评定标准进行疗效评定[5]：①优：腰部、腿部等症状消失，活动不受限；②良：评分11～15分，症状改善明显，活动受限轻度；③可：评分6～10分，症状有改善，活动受限；④差：未达上述标准甚至症状加重。本研究将结果为优良视为治疗有效。(2)通过日本骨科协会腰椎JOA评分[6](Japanese orthopaedic association scores，JOA)对患者进行评估：分值0～29分，分数越高，腰椎功能障碍改善效果更好。使用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[7]对腰椎功能进行评估，分值0～45分，分数越高，障碍程度越明显。(3)采用视觉模拟(visual analog scale，VAS)[8]评分对患者疼痛状况进行评估，分值0～10分，分数越高，疼痛越明显。

2 结果

2.1 2组患者治疗有效率比较 研究组患者术后治疗有效率显著高于对照组；不同时点下患者治疗有效率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗有效率比较 n=25，例(%)

2.2 2组术前术后腰椎功能比较 2组ODI评分、JOA评分的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义(P<0.05)；术前2组ODI评分、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、术后3个月，研究组ODI评分均低于对照组，JOA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、术后3、个月2组ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前术后腰椎功能比较 n=25，分,

2.3 2组术前术后疼痛程度比较 术前2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、术后3个月，2组VAS评分均低于术前(P<0.05)，研究组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前术后疼痛程度比较 n=25，分,

2.4 研究组术前术后神经根受压侧与正常侧FA值与ADC值比较 研究组神经根受压侧与正常侧FA值与ADC值的时点、时点与组别的交互效应、FA值的组间差异均有统计学意义(P<0.05)。术前、术后1个月，受压侧FA值均低于正常组(P<0.05)，术后3个月两侧FA值比较差异无统计学意义(P>0.05)；而术前、术后1个月、术后3个月两侧ADC值均差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月神经根受压侧ADC值明显低于术前，FA值明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4，图1～3。

表4 研究组术前术后神经根受压侧与正常侧FA值与ADC值比较

a 术前腰椎MR矢状面 b 术前腰椎后处理FT图

a 术后1个月腰椎MR矢状面 b 术后1个月后处理FT图

a 术后3个月腰椎矢状面 b 术后3个月后处理FT图

3 讨论

腰椎间盘突出症患者临床主要症状表现为下肢放射性疼痛与腰部疼痛，使日常生活受限[9]。其主要因为椎间盘内压力升高使神经根出现粘连水肿等异常病理现象，对神经根压迫严重[10]。因而临床手术治疗应首先降低其椎间盘内压力，缓解神经根水肿粘连，降低神经根压迫。PELD优势在于[11]：(1)经椎间孔入路，于孔镜下进行椎间盘突出物切除，降低对周围组织的损伤；(2)手术过程中不损伤脊柱正常解剖结构，保证其稳定性，术后不易形成瘢痕组织，不对后期可能进行的再次手术产生影响；(3)手术切口小，耗时短，减少术中出血，患者术中疼痛程度与术后感染可能低，恢复更快。在本研究中，研究组患者术后治疗有效率显著高于对照组；不同时点下患者治疗有效率差异有统计学意义(P<0.05)。且术后1个月、术后3个月，研究组ODI评分、VAS评分均低于对照组，JOA评分均高于对照组。提示PELD治疗腰椎间盘突出症效果更好，可有效改善患者腰椎功能，降低疼痛程度。分析原因可能为：椎间孔镜技术通过内窥镜在局麻状态下对患者进行手术操作，在保证治疗目的的同时减少组织损伤，且其入路无需切除椎间韧带或椎体关节，降低患者伤口愈合疼痛[12]。

研究表明，既往针对腰椎间盘突出症术后疗效多关注于疼痛与症状改善，忽略对受压神经根微观结构改善的研究[13]。腰椎间盘突出症患者受压神经根微观结构改变要先于症状出现，评估受压神经根微观结构可作为临床症状改善的预判[14]。研究表明，FA值与ADC值可充分反应神经根受压情况，其诊断腰椎间盘突出症具有一定价值[15]。FA值可通过分析异常组织水分子弥散方向改变得知，一般而言，受压神经根FA值低于正常神经根，其在分析神经根受压情况上具有高敏感性。且伴有明显临床症状的腰椎间盘突出症患者水分子弥散同向更明显。ADC值是反映活动受限时分子弥散性标量值指标。本研究分析认为：术后椎间盘髓核摘除后使神经根受压得以缓解，神经根水肿等症状改善，使微观结构改变得到恢复，因而受压侧FA值与ADC值术后与正常侧接近一致[16]。表明DTI可有效评估PTDE术后腰椎间盘突出症患者受压神经微观结构改善情况，具有较好临床价值。

综上所述，PTED术治疗腰椎间盘突出症效果显著，可有效缓解患者疼痛、改善腰椎功能，值得临床推广应用，通过DTI评估患者PTDE术后受压神经微观结构改善情况具有较高价值。