肺动脉CTA诊断漂浮血栓1例报道

陈光锋，梁 波

华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，武汉 430022

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，肺血栓栓塞是肺栓塞的常见类型。肺血栓栓塞是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。急性肺动脉漂浮血栓(free-floating thrombus，FFT)是指血栓局部附着于肺动脉壁的瘦长形血栓，血栓远端周围存在血流，且血栓可以随血流状况自由摆动[1-2]，在临床工作中易造成误诊或漏诊。本文报道急性肺动脉漂浮血栓1例，并复习文献。

1 病例资料

患者男，62岁，4个月前在武汉协和医院经纤支镜活检病理诊断为气管分叉区鳞状细胞癌，纤支镜下置入气管支架保守治疗后行放化疗，临床诊断肺癌cT4N2M0期。2019年11月20日因发热入院。入院查体：体温(T)38℃；心率(HR)111次/min，血氧饱和度(SpO2)91%(经鼻高流量给氧，氧流量50 L/min，氧浓度30%)，血压(BP)97/60 mmHg，呼吸(R)：17次/min；心率齐，未闻及杂音，无颈静脉怒张；双下肢无水肿。既往无下肢深静脉血栓史。D-二聚体3.94 mg/L(正常值<0.5 mg/L)。

为排除肺动脉栓塞，行肺动脉计算机断层摄影血管造影(CT angiography，CTA)检查。肺动脉CTA示左、右肺动脉内见细长血栓骑跨，呈“蛇状”，长轴与血流方向一致(图1A)，血栓长径约10.0 cm，宽径0.6 cm，血栓局部与左肺动脉后下壁关系紧密，其余部位游离，末梢呈分叉表现；右上叶尖段(图1B)、右下叶后基底段、左下叶外、后基底段动脉分支内见短线样充盈缺损，左下叶外、后基底段血栓与前述血栓分离(图1C、1D)。肺动脉主干不宽。心脏各房室无增大，腔内未见病变。双肺野内带见放射性肺炎表现，未见肿瘤转移表现。

患者HR快，SpO2稍减低，血流动力学轻度异常，临床判断为中低危肺栓塞，进行抗凝治疗，皮下注射依诺肝素钠，治疗剂量4000 U/次，1次/12 h，7 d，症状改善。查体：HR 91次/min，SpO297%(经鼻高流量给氧，氧流量35 L/min，氧浓度25%)，BP 105/72 mmHg，R 20 次/分；国际标准化比值(INR)为0.86(正常范围0.80～1.31)。患者出院，继续口服利伐沙班(15 mg/次，2次/d，持续3周后改为20 mg/次，1次/d，共3个月)。3个月后电话随访，患者可生活自理，可自主进行日常活动。

2 讨论

肺动脉漂浮血栓发病比较隐匿，临床表现常有胸部不适、胸闷等，多见于男性，发病年龄大，可以出现在肺栓塞初期，当血栓急剧增大或脱落时可致急性右心功能衰竭，因此及时诊断具有重要意义。本例肺动脉血栓栓塞见于主干内、左下叶外、后基底段远侧分支，可能是脱落的血栓栓塞所致。

急性肺动脉漂浮血栓病因与多种因素有关，发病机制可能与静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态有关[3]。

A：肺动脉CTA重建示左右肺动脉内长条状充盈缺损，骑跨于两侧动脉内，血栓局部与左侧肺动脉后下壁关系紧密；B：肺动脉CTA重建示右肺动脉内飘浮血栓，右上叶尖段、右下叶后基底段动脉内见延续长条状充盈缺损表现；C：肺动脉CTA重建示左肺动脉飘浮血栓，左下叶后基底段动脉内血栓栓塞，与近段血栓分离，考虑血栓脱落改变;D：肺动脉CTA重建示支气管隆突区支架，支气管腔通畅，壁增厚，隆突下淋巴结肿大，短径约1.1 cm；肺动脉腔内见漂浮血栓，管壁没有被肿瘤侵犯征象图1 肺动脉CTA重建Fig.1 Reformatted pulmonary artery CTA

肺动脉CTA是诊断肺栓塞的一线方法，通过捕捉肺动脉某一时刻影像，联合应用多平面重组及容积重组等多种后处理技术，可以直观显示血栓所在部位，比如亚段水平或亚段以下肺动脉小分支的肺栓塞；同时可以显示心脏各房、室大小，也可区别新鲜血栓和慢性血栓栓塞性肺动脉高压等[4]。肺栓塞急性血栓典型表现[4]：较大肺动脉中的血栓形成充盈缺损，呈圆形、圆柱形、飘带状，位于管腔中央或者偏心，夹角锐角，呈环征、轨道征等；血栓附壁区偏心充盈缺损，较大者可使肺动脉闭塞，造影剂不能通过；阻塞的肺动脉远段纤细，血管不显影。间接征象有马赛克征、肺梗死、盘状肺不张、肺动脉局部扩张等。肺动脉漂浮血栓是典型的肺动脉急性血栓，表现为在肺动脉管腔内完全由对比剂包围的充盈缺损，局部附壁，其余部分游离的长条状影，血栓长轴与血流方向一致。本例CTA符合上述特征。

本例患者D-二聚体检查结果稍升高，提示存在血栓性疾病，结合患者肺癌病史、血氧饱和度偏低、血压偏低，怀疑肺栓塞，采用肺动脉CTA诊断方法确诊为肺栓塞，显示血栓为漂浮状态。在临床工作中，D-二聚体阴性预测值较准确，而阳性预测值判断结果则需要结合CTA的表现及患者的年龄[4]。

确诊肺动脉血栓栓塞后，应结合临床资料对肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)进行危险分层[5]，使用简化的肺栓塞严重指数(PESI)评分把PTE分为高危、中危、低危。高危PTE首选溶栓治疗，对于存在溶栓禁忌或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术，也可行经导管血栓抽吸术或碎栓术[6]；对于低危PTE可考虑早期出院，门诊监护和抗凝治疗[5]；为避免溶栓治疗引起全身大出血，中危PTE不推荐常规溶栓，若抗凝治疗后病情未缓解或进一步恶化，则需要溶栓治疗[7]。

本例活动期恶性肿瘤合并PTE患者，为中低危肺栓塞，在排除出血和其它绝对禁忌证后，依据指南推荐[7]，进行抗凝治疗，取得了较好的效果。

肺动脉漂浮血栓是提示急性肺栓塞的指标之一，严重者可引起急性右心衰竭。故应加强对肺动脉漂浮血栓的检测，提高对肺动脉漂浮血栓的认识。最为重要的是要有完整的诊断思路，及时完成肺动脉CTA检查是正确诊断的关键。