芪术扶正方联合化疗治疗进展期胃癌30例临床观察

胡文强 查名宝

1.安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241002；2.芜湖市中医医院肿瘤科，安徽 芜湖 241002

胃癌(gastric carcinoma)是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，而进展期胃癌( advanced gastric carcinoma)是指癌组织侵达肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移[1]。在我国其发病率和死亡率分别位于恶性肿瘤的第二位和第三位[2]，严重危害人类的健康。中医药联合化疗治疗进展期胃癌能够提高患者的生活质量、疾病控制率及临床获益率[3]。笔者用科室自拟方芪术扶正方治疗进展期胃癌，观察芪术扶正方对进展期胃癌患者的实体瘤疗效评价、血清肿瘤标志物、中医证候积分及生活质量评分的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年10月至2021年5月在芜湖市中医医院肿瘤科就诊的进展期胃癌患者60例,遵照世界医学协会赫尔辛基宣言，“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(2016年12月1日)”及《医学伦理学法典》的原则。采用随机分组原则将60例患者分为观察组和对照组，每组各30例，两组的年龄范围为18～76岁。对照组男性16例，女性14例，平均年龄为(54.4±11.08)岁。TNM分期：Ⅲa期10例，Ⅲb期14例，Ⅳ6例。观察组男性16例，女性14例，平均年龄为(57.0±10.57)岁。TNM分期：Ⅲa期9例，Ⅲb期17例，Ⅳ期4例。两组的年龄、性别、病理分型比较无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：经过组织病理学确诊，符合国家卫生健康委员会发布的2018年《胃癌诊疗规范》[1]及国际抗癌联盟和美国肿瘤联合会联合发表的胃癌TNM分期[4]中的进展期胃癌诊断标准及病理分型。②中医诊断标准：参考《中医诊断学》[5]及国家食品药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》[6]中的脾胃虚弱型证候诊断标准。

1.3 纳入标准 ①自愿参加本研究，接受随访；②病理学诊断符合进展期胃癌诊断标准；③卡氏评分大于70分；④预计生存期>6个月；⑤年龄选择范围在18～76岁，无严重心、肝、肾等重要脏器疾病，无化疗禁忌症；⑥具有可测量的目标病灶。

1.4 排除标准 ①有明显心、肝、肾或造血功能损害者；②精神病患者，孕妇或哺乳期妇女；③正在参加其他药物试验者；④已知本药过敏或未按规定用药或资料不全者。

1.5 脱落标准 ①因药物过敏、严重不良事件等无法进行原化疗方案；②因疾病进展或其他原因，终止治疗；③因各种原因停止服用中药治疗；④试验过程中自行退出者，或因其他原因疗程未结束退出实验、失访或死亡的病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予XELOX化疗方案：奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337，50 mg)130 mg/m2，静脉滴注，第一天；卡培他滨(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20133365，0.5 g) 1000 mg/m2，口服，每天2次，第一天到十四天。每三周重复。2个周期后进行评估。

1.6.2 观察组 在对照组的基础上，予以芪术扶正方(组成：炙黄芪30 g，法半夏10 g，生蒲黄10 g，白芍15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，五灵脂10 g，薏苡仁30 g，元胡10 g，陈皮10 g，山慈菇9 g，白豆蔻6 g，炙甘草6 g),头煎加水400 mL，取汁150 mL，二煎加水300 mL，取汁150 mL，早晚口服，每日1剂。每21天为1个疗程。2个疗程后进行评估。

1.7 观察指标

1.7.1 实体瘤疗效评价 治疗前后分别进行1次胸腹部CT检查，观察肿瘤的大小变化。实体肿瘤疗效评价[7](RECIST 1.1)大致分为分别为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，疾病进展(PD)，疾病稳定SD。有效率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

1.7.2 血清肿瘤标志物 检测CA72-4、CEA、CA199水平，治疗前、治疗后各1次。

1.7.3 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中脾胃虚弱型进展期胃癌中医临床证候积分标准,标准如下：正常为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。见表1。

表1 中医证候评分标准

1.7.4 生活质量评分 采用Kamofsky评分法[8](KPS百分法)，标准如下：改善：提高10分以上；稳定：变化不超过10分；恶化：下降超过10分。见表2。

表2 Kamofsky评分法

1.8 意外情况处理 有中草药过敏者，则停药后再次试行，否则排除在选择合适病例；患者突发死亡，病例数剔除，重新选择患者纳入。

2 结果

2.1 实体瘤疗效评价 两组治疗结束后相比较，对照组的疾病有效率是23.3%，观察组的疾病有效率是26.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的疾病控制率是76.7%，观察组的疾病控制率是73.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗后疗效比较 [例(%)]

2.2 血清肿瘤标志物 两组治疗前后血清肿瘤标志物CA72-4、CEA、CA199水平相比较。数据表明，治疗前两组的CA72-4、CEA、CA199水平差距无统计学意义(P>0.05)，治疗前两组的血清肿瘤标志物CA72-4、CEA、CA199水平高于治疗后的水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。同时，加用芪术扶正方的观察组中CA72-4、CEA、CA199下降水平明显高于对照组，差距具有统计学意义(P<0.05)。如表4。

表4 两组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较

2.3 中医证候积分 治疗前两组中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗前中医证候积分高于治疗后，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前和治疗后的中医症状积分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后的中医证候积分，其差异具有统计学意义(P<0.05)。如表5。

表5 两组治疗前后中医证候积分比较

2.4 生活质量评分 两组治疗前，生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组生活质量评分比较

3 讨论

胃癌早期患者常无特异的表现，主要可出现上腹部饱胀不适或隐痛、食欲减退、恶心呕吐等症状。而一旦出现上腹部深部压痛、上腹部肿块、出血及黑便、腹水等症状的时候一般疾病已发展到进展期胃癌。手术治疗是胃癌的主要治疗手段，常用的治疗手段有化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。大量研究[9-13]表明，中医药治疗可改善术后并发症，减轻放化疗的不良反应，提高患者的生存质量。进展期胃癌多因忧思恼怒，情志不遂或饮食不节，损伤脾胃，导致肝胃不和；或者正气不足，尤其是脾胃虚衰，加之情志、饮食失调，痰凝气滞，热毒血瘀交阻于胃，积聚成块而发病。患者多脾胃虚弱，血气不通而生瘀，血瘀成毒，瘀毒内阻而致胃脘疼痛。治疗的基本原则为扶正祛邪，攻补兼施，以扶正祛邪为根本，扶正在于培土健脾、补气调血；祛邪则在祛痰除湿、理气活血、化瘀解毒[14]。

对照组采用XELOX方案治疗，奥沙利铂是三代铂类药物，与其他铂类药物一样均是以DNA为靶点，能对胃癌细胞株的生长起到明显的抑制作用[15]。卡培他滨是氟尿嘧啶类抗肿瘤药物，具有高选择性及强特异性，对胃肠道肿瘤的抗癌作用良好[16]。据研究[17]表明，奥沙利铂联合卡培他滨对进展期胃癌患者的肿瘤细胞杀灭效果很显著，其抑制病灶的增殖及迁移上的效果优于SOX方案(奥沙利铂联合替吉奥)。观察组在对照组的基础上加用了芪术扶正方，芪术扶正方是我科经典方，用于治疗脾胃虚弱型进展期胃癌患者，本方由二陈汤、四君子汤及失笑散加减而成，用于扶正祛邪、祛瘀止痛。方中益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，补泻兼施，标本兼治。以四君子汤益气健脾，脾气健运则气行湿化，以杜生痰之源;合用白豆蔻以加强化湿温中合胃。半夏辛温而燥，为化湿痰之要药，并善降逆和胃止呕；陈皮既可调理气机以除胸脘痞闷，又能止呕以降胃气还能燥湿化痰以消湿聚之痰;五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄甘平，行血消瘀，炒用并能止血，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合。白芍、山慈菇以清热解毒，养血止痛；炙黄芪主要含有黄芪甲苷、毛蕊异黄酮葡萄糖苷，对进行化疗后的患者能增强细胞功能，减轻化疗所造成的的杀伤力[18]；法半夏是半夏的炮制品，味辛，性温，归脾、肺、胃经常用于祛痰、调和脾胃,具有止咳平喘、抗炎、抗肿瘤、止呕等药理作用。半夏提取物可以抑制肿瘤的发生和增殖[19]。据有关实验[20]表明，半夏提取物在针对胃癌中能有效抑制细胞的增殖、侵袭迁移，并能抑制生长因子-β1诱导的Wnt/β-catenin信号通路的激活，通过调控神经系统、细胞周期及分化转移，来增强抗炎和免疫功能，发挥多靶点、多通路协同抗癌作用。薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾、胃、肺经，主要用于治疗脾虚泄泻，水肿，小便不利，赘疣，癌肿；其有效成分为薏苡仁酯、棕榈酸、亚油酸、薏苡多糖，具有解热、镇痛、抗炎、抗肿瘤和增强免疫功本能等药理作用[21]。张风宾等[22]表明，薏苡仁涉及的通路有癌症、细胞的循环及受体的信号传导及细胞的凋亡、连接及转录功能的调节。其作用靶点与胃癌的很多基因重叠，可以通过靶点治疗胃癌的作用。茯苓具有利水渗湿和健脾宁心的功效，其成分以三萜类和多糖类为主，同时还有氨基酸、挥发油等，具有抗炎、抗肿瘤、利尿等药理作用[23]。茯苓多糖通过促进巨噬细胞、B细胞和T细胞等免疫细胞产生免疫调节因子，促进体内外的免疫调节和抗癌活性，促进体内外的免疫调节和抗癌活性[24]。炒白术由白术炮制加工后而成，性苦、甘，味温，具有健脾益气及燥湿利水功效，对于像脾胃虚弱、脘胀、便溏及无力的患者有作用。陈远[25]的研究提供了治疗胃癌的新型治疗策略，Notch在胃癌发生、发展、存活中发挥着重要的作用，白术内酯I抑制Notch信号通路的蛋白表达水平从而抑制人胃癌MGC-803细胞增殖。陈皮具有理气健脾、燥湿化痰功效，常用于消化、呼吸、心血管系统的疾病,还具有抗肿瘤、降血脂、抗氧、抗菌、抗肿瘤、抗过敏、调节免疫系统的作用[26]。

综上所述，进展期胃癌的患者，化疗过后的患者往往会产生严重的毒副反应及不良反应，极大的影响了患者的生活质量及心理健康，与常规的化疗方案相比，加用了益气扶正的芪术扶正方，能极大缓解患者的毒副反应及不良反应，增强患者身体的抵抗力、心理承受能力及面对疾病本身的信心。通过临床观察可以看到相对于对照组的单纯化疗，观察组的血清肿瘤标志物水平下降明显，能显著提高患者的生活质量评分，减轻患者的中医证候，使患者能更好的接受治疗。但对于实体肿瘤疗效来说，联合芪术扶正方的观察组对于单纯的化疗来说并没有显著的差异。此次研究能更好地指导临床医生在治疗进展期胃癌的患者的时候，应该多考虑联合应用中医药。本研究因时间及条件的限制，对患者的观察时间较短，病例数较少，其长期治疗效果不能明确，其研究结果可能会出现一定的偏差。如果能够增加研究的样本量及时间，进行大样本、长期观察及多中心高质量的随机对照试验，可以减少试验的偏差值。