OSCE在MBBS留学生内外科出科考核中的应用*

衣明慧 钟 宁 黄 涛 陆 楠 杨金玲 马兆垠

山东大学临床医学院诊断学教研室，山东省济南市 250012

随着我国医疗水平的不断提高，高等医学教育模式的不断深入改革，越来越多的留学生到中国学习医学，医学院校必然要承担对外教学的任务。在医学专业留学生的教育过程中，临床实习是十分重要的环节。然而，传统的临床实习考核形式单一，主要侧重于基本临床操作技能，无法全面评估留学生的临床综合能力。客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination，OSCE)最早由Dr.Harden提出，是一种以操作为基础的考试，能够较为客观、全面地评价医学生对临床技能的掌握情况，从而匹配国际医学教育的要求[1]。目前针对留学生临床实习考核存在一定欠缺，为帮助其重视临床实习的重要意义，及时认识自己的不足，促进其对专业知识及操作能力的掌握，提高临床工作岗位胜任力，本研究制定了规范化的留学生OSCE考核体系，并应用在MBBS留学生的内科及外科出科考核中，具体如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 山东大学英文授课临床医学本科留学生中，选取2019年1月—2020年6月在齐鲁医院进行临床实习者60人。其中男30人，女30人；年龄23～28(24.88±1.30)岁；南非31人，印度18人，赞比亚2人，埃及1人，巴基斯坦1人，加纳1人，科摩罗1人，肯尼亚1人，马来西亚1人，乌干达1人，伊朗1人，美国1人。

1.2 研究方法 所有MBBS留学生均在相同的科室进行内、外科实习，由相同的临床教师带教，在整个过程中采用全英文教学及实习。内、外科实习时间为8周，统一进行OSCE出科考核。

1.2.1 OSCE考核前准备。在考核前，由6位长期参与MBBS留学生教学及实习的临床教师组成考核小组，根据培养目标及教学大纲，结合学习及实习重点，选择具有代表性的考核项目，制定考题并制定相应的评分标准。同时，根据考题特点，选取胸部正侧位片、CT图像、MRI图像、彩超及心电图等临床影像学资料，建立临床资料库。

1.2.2 出科考核过程。(1)考试组织。出科考试在山东大学医学模拟中心进行，采用OSCE电子调度的方式。由2名教师负责电子调度信息系统，1名教师负责维持考场秩序、考场纪律和协调考试突发情况。考前编制适用于留学生的英文考核流程和考核规范，在待考教室中循环播放，同时在考试检录、待考、进站考试等各个细节设置英文指示牌，考前对学生进行集中培训，帮助留学生明确考试流程及规范，减轻因对OSCE模式不熟悉导致的心理压力，使考核顺利进行。从临床上选取教学经验丰富、年资较高的临床教师作为考官，考前组织考官进行同质化考试培训及信息化考试培训，以保证考官熟悉OSCE的考核流程，并且熟练掌握评分标准。(2)考站分布。内科出科第一站为病史采集考站，所用案例包括呼吸、心血管、消化、神经系统等临床上常见疾病，参考国外OSCE考试命题方式，设定场景和全英文剧本，采用英文标准化病人(Standardized patients,SP)进行考核。内科出科第二站和第三站设置了两组平行考站，参加考试的同学随机进行抽取一题进行考核；外科出科考核设置三站。各站点在考核学生基本知识及技能的基础上，注重与患者的沟通、表达以及人文关怀，同时考察学生的逻辑思维能力等。具体考站见表1。(3)成绩反馈。出科考核时，考官在学生完成每一考站的项目(问诊、查体或者技能操作)以后，对该项目的操作情况进行反馈；所有考核完成后，将考试成绩汇总，反馈给留学生。

1.3 问卷调查 考试结束后，给参加本次出科的考生发放问卷，内容主要包括学生临床实习情况、对OSCE总体评价和考核效果三个方面的评价。具体项目：(1)临床实习期间情况：①是否有机会对患者进行问诊；②是否有机会对患者进行体格检查；③是否有机会进行外科操作；④目前临床实习面临的问题。(2)对OSCE出科考试的评价：①国籍所在地执业医师技能考试是否是OSCE模式；②OSCE的站点设置是否合理；③OSCE每个考站的时间、流程设置是否合理；④是否需要考试反馈。(3)OSCE对自身能力的影响：①考试题目能否反映真实临床能力；②是否对以后的临床工作有帮助。问卷采用3级评价方法，统计选择各个选项的学生人数，并计算百分比(人数/参与调查的总人数)。

1.4 统计学方法 考试后从OSCE考试系统导出学生成绩，用Excel进行汇总整理，计算内科总成绩(内科第一站+第二站+第三站成绩)及外科总成绩(外科第一站+第二站+第三站成绩)。使用SPSS24.0软件分析数据，计算各考站的平均分及总成绩平均分，并通过配对样本t检验进行内科及外科各个考站成绩之间的两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSCE成绩 内科平均总成绩为25.31(22.7～27.9)分，无不及格人数。其中，第一站和第二站成绩比较无明显差异(t=0.466，P=0.643>0.05)；第一站和第三站成绩比较无明显差异(t=1.714，P=0.092>0.05)；第二站成绩显著高于第三站成绩(t=2.078，P=0.042<0.05)。外科平均总成绩为21.58(15～27)分，不及格7人。其中，第一站和第二站成绩比较无明显差异(t=0.249，P=0.804>0.05)；第一站成绩明显低于第三站，存在显著差异(t=6.129，P=0.000<0.05)；第二站成绩明显低于第三站，存在显著差异(t=7.689，P=0.000<0.05)。见表2。

2.2 问卷调查 两次出科考核结束后，对参加考试的MBBS留学生进行问卷调查。共发放问卷60份，回收60份，有效率100%。问卷结果显示，60.0%的MBBS留学生经常对患者进行问诊，26.7%的MBBS留学生经常对患者进行体格检查，16.7%的MBBS留学生经常进行外科操作；关于此次考试，75.0%的MBBS留学生认为难度适中，86.7%的学生认为考站设置合理，66.7%的学生认为考试时间、流程设置合理；所有参加考试的MBBS留学生都认为需要进行反馈,83.3%的MBBS留学生国籍所在地执业药师考试是OSCE模式，66.7%的MBBS留学生认为OSCE能够反映其真实的临床能力，76.7%的学生认为对他们的临床工作有帮助。见表3。

3 讨论

医学教育是一门特殊的教育，美国医师考试委员会要求，医学生所具备的临床能力包括：病史采集，体格检查，运用诊断性辅助检查，诊断能力，做出并执行、继续医疗决策能力，继续治疗护理能力，正确处理医患关系以及职业态度[2]。我国教育部、卫生部也指出，要加强临床实践教学能力的建设，提高人才培养水平，实施“卓越医生教育培养计划”[3]。OSCE能够较为全面地评价医学生的水平，包括临床实践技能及临床思维能力、医患沟通能力等方面，越来越多地用到日常技能考核中。

本校于2011年开始实施OSCE，广泛应用于国家执业医师技能考核、大学生技能竞赛及临床实习出科考核中，已经具备成熟的OCSE流程和规范。MBBS留学生大部分来自非洲和东南亚地区的国家，如南非、印度等，学生的汉语水平也相差较大，在经过5年的基础、临床课程学习之后，大多数留学生的理论知识水平有所提高，但是在病史采集、体格检查以及临床操作等实践技能方面存在欠缺[4]。因而利用OSCE对其进行出科考核十分必要。问卷调查结果也表明，大部分MBBS面临的主要问题是语言问题。本次考试各设置了三站，涵盖基本沟通技巧、临床思维、技能操作、人文关怀等内容。通过问卷调查发现，86.7%的同学认为OSCE考站设置合理，75.0%的同学认为考试难度适中，66.7%的同学认为考试时间、轮转流程设置合理。

利用OSCE进行出科技能考核，能够较为客观地反映学生实习的效果，对于提高其临床思维能力及基本技能操作水平，提高学生的临床综合能力，促进临床实践教学改革具有十分重要的意义[5]。在本研究中，内科第一站和第二站、第一站和第三站成绩之间均无显著差异，第二站成绩显著高于第三站，且无不及格学生，说明参与考试的MBBS留学生对病史采集、淋巴结检查、腹部查体的掌握情况较好；对腰椎穿刺术及腹腔穿刺术的掌握情况比体格检查稍差。问卷结果显示，90.0%的学生在实习过程中有机会对患者进行问诊，80.0%的同学有机会进行体格检查，这也反映出医院内科带教较为认真，学生能够亲自操作部分项目，基本能够达到内科实习的要求，但是对于穿刺术这种要求较高的技能，练习次数相对较少。而外科学考站中，学生第一站、第二站成绩显著低于第三站，说明学生对外科学基本操作如打结、缝合等掌握的较差，这可能与他们在实习过程中较少参与手术，或者没有用打结和缝合模型练习有关，问卷调查发现，仅有16.7%的同学经常进行外科操作。将结果反馈给医院，有利于促进医院对留学生实习的管理和指导，从考试中发现不足加以改进，通过改革如同时应用模型和实际病人带教等方式进一步提高实习质量。

通过设置真实的临床场景、应用SP，使学生认识到临床环境的复杂性，提高其临床思维能力以及应变能力，同时注重人文关怀，能够促进学生到临床医师之间的角色转换[6]。本研究结果显示，66.7%的同学认为OSCE能在一定程度上反映真实临床能力，76.7%的同学认为OSCE对他们的临床工作很有帮助。本次考试结束后，将留学生考核的成绩及考核过程中存在的问题反馈给学生，有利于其发现考核中的优势和欠缺，使其做好理论知识和临床实践的衔接，通过考核提高临床操作技能的水平，从而达到 “以考促学、以考促练”的目的。问卷结果也显示，这与83.3%的学生所在国家的执业医师考试的要求相符。

综上所述，在留学生出科考核中应用OSCE模式，有利于全面和科学地评估留学生的临床实践技能水平；提升留学生临床分析判断能力、临床操作能力、医患沟通能力、临床思维能力等临床素质，使其更好地适应临床工作；提高留学生临床自主学习和工作的积极性，以提高临床教学水平。