两种缝合方式在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的效果比较

陈殿玉，唐俊伟，徐全宏

(1.天长市人民医院肝胆外科，安徽 滁州，239300；2.南京医科大学第一附属医院结直肠外科)

胆总管结石为临床常见病，可分为原发性结石与继发性结石[1]，临床上以胆囊结石掉落胆总管形成的继发性结石常见。随着国民生活质量的提高、饮食习惯的改变，其发病率逐渐上升，临床常表现为上腹部隐痛不适，亦可出现黄疸、腹痛、发热等急性胆管炎表现[2]。胆总管结石常合并胆囊结石，早期临床以开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流作为常用治疗术式[3]。随着微创手术在肝胆外科的普及，腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石+T管引流逐渐取代传统开腹手术，极大减轻了患者创伤，具有创伤小、康复快、住院时间短等优点[4]。近年，随着技术水平的进步，胆总管切开后一期缝合得到越来越多的应用，且已被证实具有手术创伤更小、术后康复更快、术后并发症更少的优点[5]。本研究对比分析胆总管结石行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+不同一期缝合方式(连续锁边缝合/间断缝合)的临床差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2020年9月在我科因胆总管结石行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+一期缝合的73例患者作为研究对象，按照胆总管一期缝合方式随机分为观察组(连续锁边缝合，n=34)与对照组(间断缝合，n=39)。两组患者年龄、性别、胆总管直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前影像学检查(彩超、上腹部CT及MRCP)证实为胆总管结石；(2)胆总管直径≥10 mm；(3)无腹部手术史；(4)未行内镜逆行胰胆管造影等内镜治疗。排除标准：(1)有胆管畸形；(2)存在急性胆管炎或急性胰腺炎；(3)凝血功能异常或心肺等重要脏器功能重度不全；(4)有胆囊切除史；(5)合并二级分支以上肝内胆管结石。

1.3 手术方法 手术均由同一团队实施，采用全身麻醉，气腹压力维持在12 mmHg，四孔法置入Trocar。显露胆囊三角后，游离胆囊管、胆囊动脉，Hem-o-lok夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉，完整切除胆囊。显露胆总管前壁，用剪刀纵行剪开长约10 mm的胆总管前壁，吸尽胆汁，生理盐水加压冲洗胆总管，细小结石可经胆管切口冲出。置入胆道镜，较大结石以取石网篮取出，探查胆总管及肝内一级胆管无结石残留，胆管黏膜无出血，胆总管下端无狭窄，网篮可进入十二指肠。采用强生4-0薇乔线缝合胆总管，控制边距约1.5 mm、针距约2 mm，确保胆管壁全程缝合。观察组采用连续缝合，对照组采用间断缝合。缝合完成后用生理盐水冲洗腹腔，观察无明显胆汁溢出及出血后，经剑突下穿刺点取出胆囊及胆管结石，肝脏下缘放置腹腔引流管，完成手术。两组术中图片见图1、图2。

图1 连续锁边缝合

图2 间断缝合

1.4 观察指标 (1)围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后腹腔引流时间、术后住院时间；(2)术后并发症：术后胆漏、发热及术后电解质紊乱(血清钠离子浓度<135 mmol/L或>145 mmol/L，血清钾离子浓度<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L)的发生率；(3)术后6个月随访胆总管结石复发及胆总管狭窄情况。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期相关指标的比较 两组均成功完成腹腔镜手术，术中出血量、术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术后腹腔引流时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 两组患者术后并发症的比较 两组术后电解质紊乱发生率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组胆漏、发热发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。胆漏患者均无弥漫性腹膜炎表现，经腹腔引流管充分引流后治愈，术后电解质紊乱及发热患者经对症治疗后均治愈。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 随访结果 术后两组患者均随访6个月， MRCP检查示两组均无胆总管狭窄及结石复发。

3 讨 论

胆总管因其特殊的解剖结构使外科医生对胆总管切开后一期缝合顾忌颇多，T管引流成为很多胆道外科医生的选择，但T管引流的诸多缺点严重影响患者的术后恢复[6-7]。随着胆总管一期缝合技术临床实践与研究的不断推进，在适应证充分掌握的情况下，胆总管一期缝合是安全、可靠的[8-9]。

本研究中，我们依据胆总管缝合方式将患者分为两组，连续缝合组与间断缝合组。结果显示，两组术中出血量、术后排气时间差异无统计学意义，术中均无大出血发生，提示两种缝合方式均不易损伤门静脉、肝固有动脉等大血管，对腹腔肠管功能的干扰也无差别。

胆漏是影响胆道手术后恢复的重要因素。目前有研究表明，胆总管切开后不管是T管引流还是一期缝合均无法完全避免胆漏的发生[10-11]。胆漏是胆总管切开一期缝合后需重点关注的并发症，一定程度上决定了术后腹腔引流时间、住院时间、住院费用甚至是否需二次手术[12]。本研究结果显示，连续缝合组术后胆漏发生率低于间断缝合组，差异有统计学意义。分析原因可能是间断缝合时需多次打结，影响了胆管壁切口的血供，同时反复牵拉缝线容易造成胆管壁切割，使针眼变大，这种情况在胆管壁较薄时更为明显。连续缝合时收缩缝线可使整个胆管切口均匀收紧，对合更加紧密，从而减少术后胆漏的发生。胆总管切开后一期缝合的并发症多由术后胆漏引起[13]，其中以术后发热、电解质紊乱常见，漏入腹腔的胆汁可刺激机体产生炎症介质，如果合并细菌感染甚至形成腹腔严重感染，可引起术后发热，这与本研究中对照组术后发热率高于观察组相吻合。胆总管结石手术后放置腹腔引流的目的主要是观察有无腹腔出血、引流可能出现的胆漏，本研究拔除腹腔引流管的指征为术后3 d以上引流管无血性液体及胆汁引出，且引流量小于30 mL/d。结果显示，观察组腹腔引流时间短于对照组，这与观察组胆漏发生率低于对照组相吻合。连续缝合避免了多次送线、打结、剪线，使整个缝合过程顺畅、高效，可明显缩短手术时间，减轻术者的工作负荷，使整个手术时间短于间断缝合组。观察组更短的手术时间、腹腔引流时间，更低的术后胆漏、发热发生率，决定了术后恢复更快。术后住院时间是患者术后恢复的直观指标，本研究中，观察组术后住院时间更短。术后随访6个月，两组均无结石复发及胆管狭窄发生，表明一期连续缝合是安全的。

尽管我们的研究表明胆总管一期连续缝合是安全、可靠的，但仍无法完全避免胆漏的发生。在缝合技巧方面，我们的经验是连续缝合打结时应避免收线过于用力，防止产生组织切割，从而影响切口血运，引起术后胆管狭窄。缝合完成后用腹腔镜小纱布轻压胆总管，如有胆汁溢出，可间断加强缝合。同时需要注意患者情况，以下情况可能增加术后胆漏的风险：(1)术前存在胆管炎、低蛋白血症、糖尿病及高胆红素血症[14]；(2)胆管壁及肝十二指肠韧带的炎症水肿；(3)手术机械刺激Oddi括约肌痉挛，引起术后胆道压力增高[15]。因此术前改善患者一般情况，待胆管炎症消退后择期行胆道手术及术后使用松弛平滑肌的药物(如654-2)可减少胆漏的发生[16]。

综上所述，对于胆总管结石患者，行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+一期缝合是安全可行的，一期连续锁边缝合相较间断缝合具有明显优势，能改善患者围手术期相关指标，减少术后并发症，值得临床推广应用。