腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石复发的列线图预测模型构建与评估

胡刚峰，张美峰，黄 侠，黄 磊

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院肝胆外科，上海，202150)

胆囊结石是我国常见的胆道系统疾病。流行病学显示，胆囊结石发病率已高达10%左右[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗症状性胆囊结石最常用的术式，降低了胆囊结石的复发率，部分患者术后也存在结石复发。国内文献报道，术后胆总管结石复发率为4%～24%[2]。目前临床已探讨LC术后胆总管结石复发的危险因素，并进行多因素Logistic分析[3]，但尚不能精准预测LC术后胆总管结石的复发风险。如果能早期预测胆总管结石的复发风险，对高危患者予以临床干预，定期复查，理论上可降低胆总管结石复发率[4]。列线图是基于多因素统计模型预测个体不良事件，可量化预测事件风险[5]。目前尚没有学者研究如何个体化精准预测LC术后胆总管结石复发的风险。因此，本研究将构建个体化预测LC术后胆总管结石复发的列线图模型，以辅助临床对LC术后胆总管结石的复发风险进行评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2016年1月至2020年12月我院施行LC的470例胆囊结石患者的临床资料。根据随访结果，将胆总管结石复发的患者作为复发组(n=60)，未复发的患者作为非复发组(n=410)。患者39～71岁，平均(54.68±8.24)岁。纳入标准：(1)术前经CT、B超确认为胆囊结石；(2)首次在本院行LC，取石成功；(3)胆总管结石复发标准：经内镜逆行胰胆管造影术或磁共振胰胆管造影等检查确认胆总管结石；再次确认形成胆总管结石距上次手术半年以上；(4)临床资料完整。排除标准：(1)术前合并重要脏器疾病；(2)存在胆胰系统、肝脏等腹部疾病；(3)合并肝内、胆总管结石。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标 记录患者年龄、性别、胆道感染、胆总管扩张、胆道括约肌功能障碍、胆道口括约肌切开、壶腹周边憩室、结石数量、结石直径、胆总管直径、术中出血量、手术时间。随访方式：查阅门诊电子病历、电话等方式。随访截至2021年8月或复发的日期。

2 结 果

2.1 LC术后胆总管结石复发风险的单因素分析 两组患者性别、胆道括约肌功能障碍比例、结石数量、结石直径≥10 mm比例、术中出血量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)；复发组年龄≥60岁、胆道感染、胆总管扩张、胆道口括约肌切开、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm的比例均高于非复发组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LC术后胆总管结石复发的单因素分析

2.2 LC术后胆总管结石复发风险的多因素Logistic回归分析 将LC术后是否发生胆总管结石复发作为因变量(胆总管结石未复发=0，胆总管结石复发=1)，将单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、胆道感染、胆总管扩张、胆道口括约肌切开、壶腹周边憩室、胆总管直径)作为自变量进行分析，变量赋值方式见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，胆道感染、胆总管扩张、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm是影响LC术后胆总管结石复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值方式

表3 LC术后胆总管结石复发风险的多因素Logistic回归分析

2.3 预测LC术后胆总管结石复发的列线图模型的建立 将上述确定的危险:因素胆道感染、胆总管扩张、壶腹周边憩室、胆总管直径引入R软件，建立列线图模型。结果显示，胆道感染列线图评分增加82.50分；胆总管扩张列线图评分增加100分；壶腹周边憩室列线图评分增加56.50分；胆总管直径≥15 mm列线图评分增加89.50分。见图1。假如1例患者胆道感染(82.50分)、胆总管扩张(100分)、壶腹周边憩室(56.50分)、胆总管直径<15 mm(0分),患者总分为239分，于总分坐标239分处做垂线，对应的预测概率约为39%，则该患者LC术后胆总管结石复发风险为39%，为低风险患者。

图1 预测LC术后胆总管结石复发的列线图模型

2.4 预测LC术后胆总管结石复发的列线图模型的验证 列线图模型预测LC术后胆总管结石复发的受试者工作特征曲线下面积为0.802(95%CI=0.8727～0.878)，区分度较好(图2)。列线图模型的校准曲线预测值与实际值基本一致(图3)，且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=8.662，P=0.372，一致性较好。

图2 列线图模型预测LC术后胆总管结石复发的受试者工作特征曲线

图3 列线图模型预测LC术后胆总管结石复发的校准曲线

3 讨 论

近年由于肥胖症、代谢综合征等相关危险因素的增加，胆囊结石的发病率不断增加，且女性患病率高于男性[6-7]。有研究显示，胆总管结石患者应行胆囊切除术，原因是部分胆总管结石是由胆囊转移而来，行胆囊切除术可降低胆总管结石的复发率[8]。因此胆总管结石患者建议行胆囊切除术。

LC术后胆总管结石复发是多种因素共同作用的结果。本研究发现，复发组年龄≥60岁、胆道感染、胆总管扩张、胆道口括约肌切开、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm的比例均高于非复发组，经多因素Logistic回归分析显示胆道感染、胆总管扩张、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm是影响LC术后胆总管结石复发的危险因素。本研究基于胆道感染、胆总管扩张、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm 4项危险因素构建预测LC术后胆总管结石复发风险的列线图模型。列线图模型可整合较多的临床危险因素，应用灵活；可将Logistic回归结果图形化、可视化，可直观地预测个体临床事件，易于临床推广应用。已有列线图模型预测中国胆囊癌切除术后总生存期、LC术后需要延长麻醉后监护病房住院时间、美国肝硬化退伍军人胆囊切除术的结果[9-11]。

本研究结果显示，胆总管扩张、胆总管直径≥15 mm对LC术后胆总管结石复发分别贡献100分、89.50分的影响权重。原因可能是长期胆管扩张造成胆管平滑肌纤维回缩性能下降及胆管运动性下降，最终导致胆总管内胆汁淤积。此外，胆总管扩张及胆总管直径≥15 mm造成胆汁在胆管内流速下降，导致胆汁内有形成分沉积而形成沉淀，促进了结石的产生[12]。本研究中，胆道感染对LC术后胆总管结石复发贡献82.50分的影响权重。原因可能是胆道感染会引起胆管出现不同程度的损伤、胆管阻塞、胆汁淤积等，也会引起胆汁成分发生炎性改变，最终引发肝内胆管结石[13]。壶腹周边憩室对LC术后胆总管结石复发贡献56.50分的影响权重。原因可能是十二指肠乳头旁的憩室易发生炎症，刺激胆道口括约肌，导致胆道胆汁无法排空，胆道易出现感染，使术后结石复发概率增大[14-15]。本研究对LC术后胆总管结石复发列线图模型进行内部验证，校正图发现列线图模型的预测一致性好，区分度好，具有一定的临床应用价值。

综上所述，本研究基于胆道感染、胆总管扩张、壶腹周边憩室、胆总管直径≥15 mm 4项危险因素构建的列线图模型，一致性与区分度均较好，可为临床制定针对性的个体化防治方案提供指导。