无创高频通气和经鼻持续正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果比较

袁 野，赵玉祥，潘兆军，邱爱娟

（淮安市妇幼保健院新生儿科，江苏 淮安 223002）

随着早产儿尤其是极低出生体重儿和超低出生体重儿出生率及存活率的提高，其相关的近远期并发症也逐渐增多。呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是极低出生体重早产儿的常见疾病，是导致早产儿死亡的主要疾病之一。无创高频通气（nasal high-frequency oscillation ventilation，nHFOV）是一种新型的呼吸支持模式，有高通气频率、低潮气量、低通气压力等特点，可借助高速气体而增加对流与弥散，在纠正动脉血气同时避免肺损伤，降低氧中毒率[1]。此外，该模式通过经鼻通气管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持作用[2-4]。基于此，本研究于气管插管-使用肺表面活性物质-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）后予以nHFOV 和nCPAP 治疗，比较两者治疗RDS 早产儿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2021 年1 月淮安市妇幼保健院新生儿科应用INSURE 技术治疗的Ⅱ～Ⅲ级RDS 早产儿46 例作为研究对象。纳入标准：①早产儿；②生后24 h 内入院；③符合INSURE 技术治疗指征：胸片示Ⅱ～Ⅲ级RDS，在无创通气吸入氧浓度＜60%条件下可维持经皮氧饱和度＞0.90。排除标准：①合并先天性畸形或遗传代谢病；②临床资料不完整。采用随机数字表法将患儿分为改良组21 例和传统组25 例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、母亲妊高征、糖尿病、产前糖皮质激素、胎膜早破（＞18 h）、分娩方式、1 min 和5 min Apgar 评分、宫内窘迫比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料比较（n，）

表1 两组患儿一般资料比较（n，）

1.2 方法

1.2.1 传统组 予气管插管-第1 剂PS-拔管后予经鼻持续正压通气：呼吸机参数：呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）5～8 cmH2O，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）25%～50%。以最低的FiO2维持SpO290%～95%；目标动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）维持在50～70 mmHg；低氧血症改善后及时下调FiO2，每次调节幅度不超过5%。当PEEP≤3 cmH2O，FiO2≤30%，且患儿呼吸状态稳定、胸部X 线片明显好转，血气分析结果维持在目标范围时可撤机。

1.2.2 改良组 予气管插管-第1 剂PS-拔管后予无创高频通气：呼吸机参数：平均气道压（mean airway pressure，MAP）5～10 cmH2O、频率6～12 Hz、振幅为MAP 的2 倍、FiO225%～50%。以最低的FiO2维持SpO290%～95%；目标PaO2维持在50～70 mmHg；低氧血症改善后及时下调FiO2，每次调节幅度不超过5%。当MAP≤5 cmH2O，频率≤8 Hz，振幅≤20 cmH2O，FiO2≤30%时，患儿呼吸状态稳定、胸部X 线片明显好 转，pH 在7.25～7.45，PaO260～80 mmHg，PaCO235～55 mmHg 时可撤机。

1.2.3 枸橼酸咖啡因和第2 剂PS 应用指征 胎龄＜34 周的早产儿入院后常规预防性应用咖啡因；胎龄＞34 周的早产儿在12 h 内呼吸暂停发作超过1 次/h，给予枸橼酸咖啡因治疗；若吸入氧浓度＞50%或平均气道压＞8 cmH2O 时，给予第2 剂PS。

1.3 观察指标 比较两组治疗前及治疗后12 h 临床指标（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、无创通气时间、机械通气、需氧和住院时间）及并发症发生情况（出生后7 d 内需气管插管机械通气、需第2 剂肺表面活性物质应用、需咖啡因应用、需药物或手术关闭的动脉导管开放、气漏、支气管肺发育不良、腹胀、坏死性小肠结肠炎、自发性肠穿孔、鼻部损伤、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血、肺出血、持续肺动脉高压、视网膜病、死亡数）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 改良组治疗后PaCO2低于传统组，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于传统组，无创通气时间、需氧时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（）

表2 两组临床指标比较（）

2.2 两组并发症发生情况比较 改良组出生7 d 内气管插管机械通气比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)；但两组需第2 剂肺表面活性物质应用、需咖啡因应用、需药物或手术关闭的动脉导管开放、气漏、支气管肺发育不良、腹胀、坏死性小肠结肠炎、自发性肠穿孔、鼻部损伤、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血、肺出血、持续肺动脉高压、视网膜病、死亡数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿并发症发生情况比较（n）

3 讨论

有创机械通气可以导致极早产儿的肺损伤，还可能引起其肺外脏器的损伤，为降低支气管肺发育不良等并发症的发生，无创通气模式在临床中的应用越来越广泛[5-7]。INSURE 方法是指RDS 患儿应用PS 后拔除气管插管改为无创通气，包括经鼻持续正压通气、经鼻间歇正压通气、经鼻双水平通气、经鼻加温湿化高流量吸氧、经鼻无创高频通气等[8]，其可减少机械通气时间和PS 的需要，降低RDS 患儿死亡和慢性肺疾病发生几率。虽然PS 应用后拔除气管插管改为鼻持续正压通气的应用较广泛，但其存在以下局限性：①清除二氧化碳能力有限，过高的持续气道正压通气压力会引起二氧化碳潴留；②依赖于早产儿自主呼吸，对中枢性呼吸暂停治疗无效。而无创高频通气通过鼻塞或鼻导管给予的气流产生持续正压，用超过生理通气的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换。无创高频通气与高频通气无需同步，具有无创、保持持续肺膨胀、潮气量小等优点，可显著改善肺的氧合及有效清除二氧化碳，增加撤机成功率，是一种新型有效的无创通气模式[9-11]。本研究结果显示，改良组治疗后PaCO2低于传统组，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于传统组，无创通气时间、需氧时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明无创高频通气既具有维持肺泡的稳定、防止肺泡萎陷、增加功能残气量、改善通气、减少有创通气所引起的并发症及不良预后的优点，又具有高频通气强大的通气功能，有效解决无创通气中二氧化碳潴留的问题。分析认为，无创高频通气肺损伤小，不需要与患儿肺呼吸同步[12]，其可通过泰勒型扩散、肺的摇摆、分子弥散等使肺内气体弥散更加充分，提供持续的气道压，对保持肺支气管扩张有一定的机械性支撑作用，可避免细支气管闭陷，同时增加功能残气量，有效改善通气/血流比值，提高氧分压；此外，其通过冲洗上呼吸道死腔，促进二氧化碳排出，在吸气阶段促进声门开放，减少呼吸暂停发作，理论上可以减少咖啡因的应用。但本研究结果中改良组和传统组需咖啡因应用比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关，仍有待进一步研究证实。

无创高频通气的安全性主要集中在是否会引起早产儿IVH 及气漏发生[13]。有相关研究显示[14-16]，与经鼻持续正压通气模式比较，无创高频通气可以减少RDS 早产儿无创通气时间和气管插管的需要，并减少颅内出血的发生率，且不会增加其它并发症的发生。本研究结果显示，改良组出生7 d 内气管插管机械通气比例低于对照组（P＜0.05)；但两组需第2剂肺表面活性物质应用、需咖啡因应用、需药物或手术关闭的动脉导管开放、气漏、支气管肺发育不良、腹胀、坏死性小肠结肠炎、自发性肠穿孔、鼻部损伤、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血、肺出血、持续肺动脉高压、视网膜病、死亡数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与既往研究报道一致[17,18]，提示无创高频通气应用安全性较高。

综上所述，INSURE 后予以无创高频通气治疗早产儿Ⅱ～Ⅲ级RDS 的效果确切，其可改善患儿呼吸功能，缩短无创通气时间、需氧时间和住院时间，且无其他并发症。