背根神经节脉冲射频联合富血小板血浆注射治疗急性/亚急性带状疱疹后神经痛的临床疗效

袁利刚，万成福

（1.中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001；2.盘锦辽油宝石花医院疼痛科，辽宁 盘锦 124010）

带状疱疹是由神经节中潜伏的水痘带状疱疹病毒重新激活引起的，沿神经分布的水泡皮疹及剧烈的疼痛是特征性临床表现［1-2］。疼痛＞3个月可诊断为带状疱疹后神经痛，带状疱疹后神经痛是临床上最常见、最难治的神经病理性疼痛之一［3］。带状疱疹后神经痛发生的危险因素包括免疫力低下、高龄、疼痛程度剧烈、皮疹范围大等，其发病机制非常复杂，临床疗效也欠佳［4-5］。脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）是一种新型的神经调控技术，已经广泛应用于带状疱疹后神经痛的治疗。但研究［6］显示，部分带状疱疹后神经痛患者PRF治疗后疼痛未得到有效缓解。

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体血离心后得到的高纯度血小板血浆，含有大量丰富的生长因子，不但能促进筋膜、肌肉、肌腱及其他软组织损伤的修复［7-9］，还能加速受损神经修复进而缓解疼痛，是治疗神经痛的重要手段之一［10-11］。本研究探讨背根神经节PRF联合PRP注射治疗急性/亚急性带状疱疹后神经痛的疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集2019年6月1日至2020年10月31日中国医科大学附属第一医院疼痛科收治的急性/亚急性带状疱疹后神经痛患者的临床资料。纳入标准：（1）有带状疱疹病史，疱疹分布区域呈刀割样、火烧样、电击样、针刺样疼痛；（2）病程≤3个月且视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［12］≥5分；（3）经药物（普瑞巴林、弱阿片类药物等）、针灸、理疗等保守治疗效果欠佳；（4）知情同意并签署知情同意书；（5）能定期接受随访。排除标准：（1）明显局部感染或全身感染；（2）患有严重重要脏器疾病不能耐受手术；（3）凝血功能异常；（4）不能配合治疗。本研究获得医院伦理委员会批准（科伦审［2019］ 2019-124-12）。

共纳入56例，其中3例患者治疗期间失访，1例患者随访期间死亡，最终样本量为52例。

根据随机序号法将患者均分为研究组和对照组，研究组采用背根神经节长时程高电压PRF联合PRP注射治疗；对照组仅采用背根神经节长时程高电压PRF治疗。2组一般临床指标比较无统计学差异（均P＞ 0.05），见表1。具有可比性。

表1 2组患者一般临床指标情况

1.2 治疗

1.2.1 PRP制备：术前完善血液相关检查排除凝血功能障碍等疾病。术前2 h于中国医科大学附属第一医院输血科使用KX-21全自动血液分析仪（日本西森美康公司）进行血小板采集。静脉穿刺置管后开始采集，持续约1 h，过滤血量约1 500 mL，具体参数根据患者身体状况设定并执行。采集完毕后使用血细胞离心机（日本西森美康公司）4 ℃恒温下离心（2 500 r/min）15～20 min，吸取出上层清亮血清后剩余底层为PRP（10 mL）。

1.2.2 PRF治疗：患者俯卧位，持续吸氧（3 L/min）及心电监护，根据皮疹分布区确定治疗神经节段，消毒、铺孔巾后开始CT扫描，根据扫描影像确定椎间孔及皮肤进针点并设计穿刺路径，CT引导下射频针缓慢穿刺到治疗靶点（图1），连接射频仪（北京北琪公司）进行感觉测试（50 Hz，＜0.3 V可诱发疼痛区域放电感）、运动测试（2 Hz，＜0.6 V可诱发疼痛区域肌肉运动），确认针尖位置正确后采用长时程高电压PRF治疗（频率2 Hz，脉宽20 ms，持续时间900 s，起始电压50 V），根据患者异感强度缓慢提升电压至患者不能耐受异感刺激。

图1 射频针穿刺到位的CT影像

1.2.3 PRF联合PRP注射治疗：PRF治疗结束后研究组经射频针每个椎间孔注射PRP（3 mL）；对照组相同椎间孔注射生理盐水（3 mL）。拔针后返回病房患者仰卧位（3 h）。

1.3 观察指标

记录2组治疗前，治疗后1、2、4、8、12周疼痛程度、睡眠质量以及不良反应发生情况。采用VAS评估疼痛程度；采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表［13］评估睡眠质量。记录不良反应发生情况，包括局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者VAS评分

结果显示，2组患者治疗后各时间点VAS评分较治疗前均显著降低（P＜ 0.01）；研究组患者治疗后2、4、8、12周VAS评分较对照组显著降低（P＜ 0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 2组患者睡眠质量

结果显示，2组患者治疗后各时间点PSQI评分较治疗前均明显降低（P＜ 0.01）；研究组患者治疗后4周、12周PSQI评分较对照组明显降低（P＜ 0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后PSQI评分比较

2.3 2组不良反应发生情况

结果显示，2组患者均未发生局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等不良反应。

3 讨论

带状疱疹后神经痛病理机制极其复杂，周围神经系统（外周敏化）和中枢神经系统（中枢敏化）对疼痛的发生和维持均有重要影响［14-15］。目前临床上尚无治疗手段可使带状疱疹后神经痛完全治愈。有研究［6，16］报道背根神经节PRF可以明显缓解带状疱疹后神经痛，但是并不是所有的患者均能获得满意的镇痛效果。

PRP 是自体血液中提纯的血小板血浆，含有多种组织生长因子，尤其是含有丰富的神经生长因子［17］。PRP 治疗神经病理性疼痛的机制主要包括以下两方面［18-19］：（1）周围机制，PRP通过抑制神经炎性细胞因子产生，促进受损神经轴突再生，参与免疫调节，刺激疼痛调质（5-羟色胺等）释放等多种途经抑制外周敏化的发生；（2）中枢机制，PRP明显抑制各种胶质细胞的活化，进而削弱或逆转中枢敏化，最终起到缓解疼痛的作用。

本研究中PRP是应用全自动血浆分离法采集获得的。通过血液自动分离仪在封闭系统中直接离心得到成品PRP，具有自动化程度高、方便快捷、无菌性能高、PRP纯度和浓度有保证等优点。术前应仔细评估患者状态以保证提取过程安全。另外，本研究中采用CT引导下射频针精准穿刺到背根神经节，脉冲治疗后可以将PRP准确注射到神经节周围（受损神经初级感觉神经元），部分PRP可能顺着硬膜外腔蔓延至脊髓后角感觉神经元，PRP可直接作用于受损神经的外周区及中枢区来发挥靶点治疗的作用。

本研究结果显示，2组患者治疗后各时间VAS评分、PSQI评分较治疗前均显著降低，说明PRF可缓解带状疱疹后神经痛，改善睡眠质量。与对照组比较，研究组患者治疗后2、4、8及12周VAS评分下降更明显（P＜ 0.05），治疗后4及12周PSQI评分下降也更明显（P＜ 0.05），说明PRF联合PRP注射镇痛效果更显著，体现出多模式镇痛的优势。

带状疱疹后神经痛复杂的发病机制决定了治疗的难度，临床实践中多方法、多模式的综合治疗是目前治疗的趋势。本研究2组均未发生局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等严重不良反应，说明CT引导下穿刺可以很好避免各种穿刺不良反应的发生。

综上所述，PRF联合PRP注射可有效缓解带状疱疹后神经痛，改善患者睡眠质量，可安全应用于临床。本研究样本量较小，并且病例仅来源于一所医院，以后将采用多中心、大样本进一步论证。