经外环口下和腹股沟途径行显微外科精索静脉曲张结扎手术方法的比较

张云天 石红林 郝建伟 徐豪

精索静脉曲张(varicocele，VC)是因各种因素导致精索静脉出现异常扩张和弯曲，同时伴有静脉血回流不畅的一种疾病，其症状常表现为睾丸肿胀或下腹会阴部的坠痛感[1]。治疗方式是手术结扎曲张的精索静脉，从而改善精子质量[2]。但是若结扎精索内静脉不彻底常常会引起VC的复发，特别是与睾丸动脉伴行的静脉，传统开放性手术的复发率约在10%～45%[3]。显微镜下手术结扎易漏扎的静脉且不易误伤淋巴管，减少术后静脉曲张复发和阴囊水肿的发生[4]。显微镜下精索静脉结扎术有经外环口下，经腹股沟和高位腹膜后3种不同途径。本研究比较显微操作下经腹股沟与经外环口下两种途径精索静脉结扎的优缺点。

对象与方法

一、对象

2016年5月～2019年5月我院收治的不合并胡桃夹综合征的精索静脉曲张病人191例，其中因精液异常而不育135例，阴囊区出现坠胀感、隐痛53例，体检发现19例。年龄18～45岁，平均年龄(26±3.3)岁，均经彩色多普勒超声检查证实，左侧147例，双侧44例。参照精索静脉曲张临床诊断分度标准进行临床分度：Ⅰ度17例，Ⅱ度146例，Ⅲ度28例。将191例病人随机分为两组：A组72例，经外环口下途径；B组119例，经腹股沟下途径。两组病人静脉曲张程度、年龄、单侧或双侧患病及精液质量等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。经得病人及家属同意并签定知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥18周岁，治疗依从性好；(2)病历资料完整；(3)彩色多普勒超声检查确诊为精索静脉曲张；排除标准：继发性精索静脉曲张；合并有胡桃夹综合征；因其他因素致精液异常；术后复发；有严重心肺功能不全或有精神病史。

二、方法

1.手术方法：(1)经低位外环口下途经：仰卧位，全身或硬膜外麻醉后，在腹股沟外环口下将皮肤切开约1.5 m切口(见图1)，分离皮下组织和脂肪，牵拉暴露出白色的腹外斜肌腱膜，剪开腹外斜肌腱膜后找到精索，游离出精索后将小拉钩穿过精索并固定于切口外(图2)，然后在10倍放大的显微镜下沿精索剪开精索外筋膜，若精索内有多余脂肪可进行切除，按照平面深度依次游离出睾丸动脉、淋巴管和输精管，游离出的睾丸动脉为防止损伤用5-0丝线做标记并保护，睾丸动脉通常可见有搏动感而与精索内静脉相区分，结扎并剪断所有的精索内静脉，避免漏扎。最后将手术切口逐层缝合关闭。(2)经腹股沟途径：同样取仰卧位，全身或硬膜外麻醉后在腹股沟韧带中点上方约一横指处切开皮肤，切口长约2 cm，然后依顺序游离皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，分离出精索后然后用小拉钩穿过精索并固定在切口外，置于10倍显微镜下进行手术，手术方式基本如同经外环口途径(图3)。术毕常规将手术切口缝合关闭。

2.观察指标：包括手术切口长度，手术时间，结扎的静脉、淋巴管支数，分离的动脉数。术后随访两年以上，观察精索静脉曲张复发率，配偶的自然怀孕率，鞘膜积液和睾丸萎缩发病率等。彩色多普勒超声检查确诊为精索静脉曲张为复发。

三、统计学方法

结果

A组术后2例鞘膜积液，B组有2例皮下硬结，1例术后1个月自行消失，另1例术后2个月自行消失。两组均无睾丸萎缩发生。术后1个月复查精液质量，结果显示手术后的精子形态、精子存活率、精子活力与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

讨论

VC可占男性不育疾病的40%[5-6]，其病因主要为先天性精索内静脉瓣膜的功能不全或瓣膜受损，使静脉血液淤积在睾丸静脉丛无法回流至肾静脉，进而通过多种途径引起不育[7]。引起不育的因素有精液产生氧化应激，睾丸内温度过高，肾脏及肾上腺代谢物质返流，睾酮的分泌障碍，血睾屏障破坏等[8]。目前阶段研究的热点就是精液的氧化应激反应(oxidative stress,OS)和精液DNA碎片化(sperm DNA fragmentation,SDF)，经研究发现精索静脉曲张病人精液的抗氧化性明显低于正常男性，精液中氧化应激水平和DNA碎片化明显高于有生育能力的男性[9]，氧化应激反应可以导致精子损伤破坏精子的形态，而DNA碎片化水平正是男性不育的重要指标，现已经同时也是造成女性妊娠早期流产的重要因素[10-11]。精索静脉结扎术后可以显著降低精液的氧化应激反应，提高抗氧化能力，改善精液DNA的完整性[12]。

精索静脉曲张的治疗方式分为保守治疗和手术治疗，当出现症状或者已经造成不育影响时可行手术治疗，主要包括有开放性手术、栓塞术、腹腔镜下手术、显微镜外科手术等。这些手术的目的都是通过结扎回流不畅、曲张的精索静脉，从而使睾丸功能恢复正常[13]。开放性精索静脉结扎术因切口长、并发症多已经不作为手术首选，显微镜下精索静脉曲张结扎手术有更加清晰的视野，精索内血管和淋巴管有了更好的暴露，复发率更低,夫妻自然怀孕率更高，阴囊水肿等并发症也更低，同时术后病人疼痛水平也明显降低[14-15]。

根据手术位置不同，显微镜下的手术方式有3种途径，经腹股沟途径、高位腹膜后途径和经外环口下途径。高位腹膜后途径是在脐与髂前上棘连线中外三分之一处切口，此处的精索内血管较少、易结扎。但因位置较深，提起精索时张力大，血管易折角影响血流通过从而使动脉搏动不明显，故不宜辨别分离睾丸动脉，适合有腹股沟手术史或体格较瘦的病人[16]。经外环口途径和经腹股沟途径是显微外科精索静脉结扎较为常用的两种途径，从切口位置上看，外环口下途经精索位置相对表浅，将精索固定在体外时张力更小，更加利于操作，有解剖研究表明，睾丸动脉的分支点大多在腹股沟管内，睾丸静脉从外环口处回流到内环口处时数量也显著的减少[17]。本研究结果表明，经外环口途径结扎的静脉数和淋巴管支数明显多于经腹股沟途径，相对于经腹股沟途径，外环口下途径精索位置更加表浅，故当有肥胖病人时，避免皮下脂肪过厚导致牵拉精索张力过高可选择行经外环口下精索静脉结扎术。