三种体位对创伤性股骨粗隆间骨折手术治疗效果的影响分析

秦平 陈垦 陶齐林 周纳新

股骨粗隆间骨折滑动髋部螺钉固定、髓内钉固定及人工关节置换是常用手术方案，亚洲型股骨近端防旋髓内钉因其生物力学稳定、出血少、抗压抗旋转、创伤小及符合亚洲人群股骨解剖形态等特点，在国内具有较好发展潜力[1-3]。不同手术体位对手术视野、术中操作及手术时间等存在差异，选择适当的体位对手术效果具有重要意义[4-5]。本研究分析不同手术体位对创伤性股骨粗隆间骨折髋关节功能、疼痛情况、焦虑状态及并发症影响。

对象与方法

一、对象

2017年2月～2020年6月我院收治的创伤性股骨粗隆间骨折病人98例。纳入标准：(1)符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[6]中单侧创伤性股骨粗隆间骨折诊断标准，经影像学确诊；(2)年龄超过60岁；(3)符合亚洲型股骨近端防旋髓内钉手术指征；(4)术前无并发症。排除标准：存在股骨粗隆间骨折治疗史；合并其他位置骨折或病理性骨折；合并严重精神疾病；心、肝、肾等脏器气质性病变。根据手术体位不同分为截石位组、仰卧位组、侧卧位组。截石位组33例，年龄61～75岁，骨折类型根据Evans分型[7]；仰卧位组33例，年龄61～75岁；侧卧位组32例，年龄61～75岁，三组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组病人基线资料比较

二、方法

均采用股骨近端防旋髓内钉(亚洲型)治疗。切口为股骨大转子尖向近端，长度5 cm左右，将臀肌钝性分离，暴露大转子，通过X线插入引导针(3.2 mm)，近端髓腔使用空芯钻头扩大，插入股骨近端髓内钉主钉。将导针转入股骨颈内中下三分之一，据导针长度选择带螺旋刀片近端锁钉，置入锁钉，拧上近端锁钉尾端螺帽。装置远端锁钉，拧上主钉近端尾帽。(1)截石位组：取单边截石位，仰卧于手术床，上半身向健侧倾斜，患肢采用支撑架将膝关节屈曲20°～30°，保护腘窝部，健肢放在托架上并外展，C臂机透视机固定于两腿间，复位后患肢内旋，使正上方为髌骨，调整C臂机及手术床，根据透视调整复位，直至满意，继续完成亚洲型股骨近端防旋髓内钉操作。(2)仰卧位组：取仰卧剪刀位，将患肢平行于牵引床，健肢后伸25°～40°，下肢呈剪刀状，C 型臂透视机固定于健侧，X线获取约17°斜位。(3)侧卧位组：健侧卧位，患肢髋关节处于上方，固定后健肢屈髋、屈膝30°左右并固定，身体前侧固定C 型臂透视机球管，C 型臂垂直于身体长轴行正位透视，膝关节屈曲30°左右行侧位透视，注意患侧膝关节下放置垫衬垫并固定踝关节，使其呈“4”征，C臂机角度旋转15°后透视。三组术后均常规抗感染及功能锻炼。术后随访6个月。

2.观察指标：(1)手术相关指标：记录体位摆放时间、手术时间、透视时间、术中出血量及骨折愈合时间。(2)髋关节功能优良率评估：术后6个月根据Harris评分评估[8]，包括关节疼痛、关节功能、关节畸形、关节活动范围等。(3)疼痛和焦虑状态评估：术前及术后6个月统一由主治医师采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)进行评估[9]。焦虑状态：术中30分钟采用阿姆斯特丹术前焦虑和信息评分(Amsterdam preoperative anxiety and information score，APAIS)评估[10]。(4)并发症：术后1周观察各组病人近期并发症(下肢深静脉血拴、感染、伤口延迟愈合等)；术后6个月观察各组病人远期并发症(髋内翻、褥疮及内固定物断裂等)。

三、统计学方法

结果

1.三组间手术相关指标比较：截石位组体位摆放时间、手术时间及透视时间均短于仰卧位组和侧卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)；仰卧位组和侧卧位组体位摆放时间、手术时间及透视时间比较无统计学意义(P>0.05)。三组术中出血量和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组间手术相关指标比较

2.三组髋关节功能优良率比较见表3。结果表明，术后6个月随访时，侧卧位组优良率高于截石位组和仰卧位组，但三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组髋关节功能优良率比较(例，%)

3.三组疼痛情况和焦虑状态比较见表4。结果表明，与同组术前比较，三组间术后3天和术后6个月VAS评分显著降低(P<0.05)。三组术前、术后3天和术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；但三组术中30分钟APAIS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且截石位组低于仰卧位组和侧卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)，仰卧位组和侧卧位组30 分钟 APAIS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 三组疼痛情况和焦虑状态比较(分)

4.三组并发症比较:见表5结果表明，三组近期并发症分别为6.06%、9.09%及6.06%，远期并发症分别为3.03%、6.06%、3.13%，三组近期和远期并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 三组并发症比较(例，%)

讨论

目前，临床上主要采用手术治疗股骨粗隆间骨折。髓内或髓外均适用于A1型稳定型骨折，但对于不稳定的股骨粗隆间骨折常以髓内固定为主[11]。亚洲型股骨近端防旋髓内钉集生物力学特点和微创于一体，是股骨粗隆间骨折主要治疗手段，相比股骨近端防旋髓内钉治疗，避免了过度扩髓，防止股骨远端应力在外侧皮质过度集中，减轻术后疼痛，降低股骨干骨折等并发症[12-13]。本研究结果表明，三种不同手术体位锁定髓内钉固定均获得了较好效果。选择亚洲型股骨近端防旋髓内钉是不错的选择。

截石位更符合人体自然的生理体位，能使健肢充分外展，有足够的C臂机透视机放置空间，且不用术中调整C臂机就能获取标准正侧位影像，降低无效透照。有研究表明，股骨近端防旋髓内钉治疗成功关键是选取最佳正侧位影像，便于评估导针的角度和深度[14]。本研究结果显示，截石位组体位摆放时间、手术时间及透视时间均短于仰卧位组和侧卧位组。提示创伤性股骨粗隆间骨折手术体位选择截石位有利于获取最佳透视效果，缩短手术时间。仰卧位不利于局部切口显露，在进行上尾钉及扩髓操作时容易被周围组织影响视野，不利于C臂机透视机固定，为获取标准正侧位影像，需要术中不停调整体位，导致手术时间延长及手术难度增加，尤其在肥胖病人更明显。

侧卧位相对于仰卧位摆放更便捷简单，术后便于患肢内收、内旋，但标准正侧位影像获取容易受手术床、健肢及骨盆影响，无法充分显露股骨颈及股骨头，对医护人员技术要求较高，延长手术时间及增加透视次数，对于肥胖及肌肉发达等病人缺点更明显[15]。因此，仰卧位和侧卧位在术中都需要多次调整C臂机透视机位置才能获取最佳满意影像，增加了透视时间、手术时间及射线暴露风险。研究显示，手术闭合复位效果与手术操作技术是影响髋关节功能主要因素[16]。有学者表示，骨折类型也影响着术后效果，相比股骨粗隆间不稳定性骨折，稳定性骨折占比更高[17]。本研究中，侧卧位组优良率高于截石位组和仰卧位组，但三组间比较差异无统计学意义，提示体位并不是影响髋关节功能性决定性因素。因此，对于术后髋关节功能恢复而言，手术体位不是决定性影响因素。另外，对于髋关节功能评为尚可和差的病人均为髋关节功能康复训练较少，应督促病人髋关节功能康复训练，降低二次骨折风险。

本研究结果表明，截石位更符合人体自然的生理体位，缩短透视时间，病人更加舒适，对手术耐受及满意度相对提高[18]。体现在三组术后3天和术后6个月VAS评分显著降低，术中30分钟心理焦虑，截石位组APAIS评分低于仰卧位组和侧卧位组。本研究三组近期并发症和远期并发症比较差异无统计学意义，提示三种体位对半年内并发症发生无明显影响，分析其原因为，第一，纳入病人均无术前并发症具有良好的机体基础功能，术后有效功能锻炼，减少并发症发生风险，侧面反映了手术治疗效果，加上骨折端内固定稳定性好，可促进病人及早进行活动，同时也降低褥疮发生及髋内翻畸形。第二，医疗技术发展成熟，防治术后并发症具有全面干预方案。

综上所述，截石位有助于减轻反复透视对对医患伤害及病人焦虑心理，缩短手术时间。本研究不足之处在于严格控制了其它影响因素，多数病人存在合并症，导致病人收集难度较大，影响样本量。