慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变光动力治疗前后超广角眼底自身荧光的变化

朱华凤 许阿敏

1谷城县人民医院眼科 湖北 襄阳 441700；2武汉大学人民医院眼科中心 湖北 武汉 430060

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）具有自限性，急性CSC视力恢复通常较好，而慢性CSC（CCSC）病程迁延常常难以自愈，由于长期的视网膜神经上皮下积液（subretinal fluid，SRF）和视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）破坏常导致光感受器的丢失及RPE层的萎缩，视力预后不良［1］。眼底自身荧光（fundus autofluorescence，FAF）是一项非侵入性检查技术，能反映RPE细胞内脂褐质的含量与分布，以此评价RPE细胞的代谢状况。近年来，超广角眼底成像设备技术应用于眼底病临床，单次成像可获得约200°范围的眼底图像，扩大了眼底的可视范围［2］。目前国内外关于超广角FAF（ultra-wide field fundus autofluorescence，UWFAF）随访CCSC患者光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗前后变化的研究尚少。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2019年1月至2020年1月在武汉大学人民医院眼科中心确诊的CCSC患者19例23只眼（CCSC组）纳入本研究。其中，男性15例18只眼，女性4例5只眼。年龄37～65（48.4±7.1）岁。受检眼均行最佳矫正视力（BCVA）、间接检眼镜、UWFAF（Optos 200Tx，英国）、频域光学相干断层扫描（SD-OCT）、眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）和FAF（HAR2，德国Herdelberg公司）检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，以小数记录并换算为最小分辨角对数（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）视力。参照文献［1］的标准确立本组患者的纳入标准：FFA可见黄斑区荧光素渗漏点，ICGA显示脉络膜血管扩张，通透性增强，OCT可见浆液性视网膜神经上皮层脱离及RPE改变；病程＞6个月。排除标准：（1）合并青光眼、糖尿病视网膜病变、近视性眼底病变等；（2）既往曾行激光光凝或PDT治疗、玻璃体腔注射药物治疗、眼部手术史者；（3）合并全身疾病及有糖皮质激素用药史者。

1.2 研究方法患者签署知情同意书后行半剂量PDT治疗。按体表面积3 mg/m2剂量静脉缓慢泵入维替泊芬，注射药物后15 min使用波长689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半导体激光照射83 s，光斑直径1 000～3 000μm，根据ICGA检查结果，对脉络膜毛细血管扩张和血管通透性增加的区域进行照射。治疗后嘱患者避光1周。所有PDT治疗操作均由同一名经验丰富的医师完成。

治疗后1个月采用与治疗前相同设备和方法行BCVA、SD-OCT、FAF及UWFAF检查。对比观察治疗前后BCVA、黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）和自身荧光的变化。

1.3 统计学方法统计学分析应用SPSS 24.0统计软件。数据符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示；数据不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）表示。PDT治疗前后的CMT采用配对t检验，BCVA采用非参数检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患眼UWFAF变化基线时，根据病灶位置将UWFAF分为后极部和周边部，主要表现为3种荧光：强荧光、弱荧光和混合荧光（图1）。14只（62%）患眼通过UWFAF图像发现由于SRF的重力作用引起的流水带改变，SD-OCT表现为光感受器的丢失以及RPE层的萎缩改变（图2）。经SDOCT检查，所有患眼均伴有SRF，75%患者可见RPE局部脱离，基线时SRF对应UWFAF区域为强荧光，PDT治疗后1个月，所有患者SRF吸收，16只（70%）患眼积液吸收后的区域表现为正常荧光（图3），7只（30%）患眼表现为强荧光，OCT显示强荧光区对应光感受器不完整，外节部分缺如，伴有高反射颗粒状突起。

图1 CCSC患眼病灶位置分类UWFAF像

图2 CCSC患眼流水带UWFAF像及OCT像

图3 CCSC患眼PDT治疗前后对比UWFAF像

2.2 治疗前后患眼BCVA变化PDT治疗前，CCSC组患眼平均logMAR BCVA为0.4（0.3，0.5），治疗1个月后，患眼的BCVA为0.2（0.1，0.3），两者比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 治疗前后患眼CMT变化PDT治疗前，所有患眼OCT均显示视网膜神经上皮下和/或RPE下积液。基线时，CCSC患眼CMT为（468.870±42.278）μm，治疗后1个月为（227.740±20.940）μm，患眼黄斑区视网膜下积液较基线时明显吸收。两两比较，差异具有统计学意义（t=30.110，P＜0.001）。

3 讨论

FAF的主要荧光物质是脂褐质，其主要成分是N-亚视黄基-N-视黄基乙醇胺（A 2E），为光感受器外节膜盘中一种视色素的代谢产物。正常情况下，光感受器外节膜盘被RPE细胞吞噬并被溶酶体降解［3］。当机体由于各种原因导致外节膜盘无法被RPE吞噬或RPE中的溶酶体对外节膜盘的清除功能发生异常时，都将导致脂褐质在视网膜下或RPE中异常沉积。FAF是一项非侵入性检查技术，能反映RPE细胞内脂褐质的含量与分布，以此评价RPE细胞的代谢状况。既往研究认为CSC是一种黄斑区疾病，但是随着UWFAF的应用，越来越多的周边视网膜病变被发现［4，5］。

CSC患者FAF图像可能由于病程长短而表现不一。本研究侧重于对CCSC患者的观察，发现基线时SRF对应UWFAF区域均为强荧光，这与既往研究［4，6］是一致的。可能是由于CCSC患者病程过长，光感受器外节脱落的膜盘长期不能被RPE细胞吞噬或被RPE中的溶酶体清除而堆积变性，脂褐质长期堆积于外节或漂浮在液体中，从而表现为强荧光。SRF长期浸润后，会导致光感受器外节的丢失，同时RPE细胞的萎缩，而表现为混合荧光。此外，本研究也发现更多周边视网膜病变，其中62%患者UWFAF出现了流水带改变，与既往研究类似［4］。这可能是由于该部分患者病灶迁延不愈，长期的浆液性脱离，液体由于重力作用持续向下牵引而导致的特征性萎缩改变，荧光表现与RPE的反应程度相关。

研究表明CSC的病理机制可能是由于脉络膜循环高灌注、高渗透性改变，从而继发RPE病变［7］。PDT的治疗可通过局部光化学损伤作用于异常脉络膜血管，引起脉络膜血管重塑、减少脉络膜的灌注及渗透性，从而促进SRF吸收、降低视网膜厚度，提高视力［8，9］。既往研究表明，在PDT治疗后，患者的视力均有明显提升［10］。本研究中，经PDT治疗后1个月患者的BCVA也明显提升，黄斑区视网膜下积液较基线时明显吸收，CMT降低。提示PDT治疗可以促进积液的吸收，与既往研究［11］结果一致。PDT治疗后1个月，70%患眼积液吸收区域表现为正常荧光，仍有30%患眼表现为强荧光，OCT显示强荧光区对应光感受器不完整，外节部分缺如，伴有高反射颗粒状突起信号。这可能是由于患者病程时间过长，经PDT治疗后，积液虽已吸收，但脱落的光感受器外节膜盘未能完全被RPE细胞吞噬有关，研究表明高反射颗粒可能是吞噬外节膜盘的游离巨噬细胞［12］。

本研究存在一定的局限性：（1）回顾性研究，随访病例较少，有待更大样本量研究探讨PDT治疗前后UWFAF的类型；（2）未将传统FAF和UWFAF图像的病灶面积进行量化分析比较。基于上述研究结果，本研究结果仍具有一定意义。且未来仍需前瞻性、大样本量研究，以证实UWFAF在眼底疾病的应用价值。