儿童反复呼吸道感染的危险因素分析

辛超君 曹利静 吕丽格

呼吸系统疾病是儿童人群中的常见病、多发病，占儿科住院治疗患者中的比例较大。有研究指出，呼吸系统感染引起的肺炎依然是我国及全世界范围内5岁以下儿童死亡的主要病因[1]。环境因素对儿童呼吸系统疾病的发生发展具有重要影响，作为一种呼吸道传染病，呼吸道感染具有显著的时间和空间聚集性。处于学前教育及初级教育等阶段的儿童身体机能及免疫力尚未完全建立，因此发病率较高。反复呼吸道感染(recurrent respiratory infections,RRI)可由多种病因引起，其常见危险因素归纳为环境污染、护理不当、微量元素缺乏、托幼初始阶段、体质差等多方面，但仍旧缺乏有效共识。本研究回顾性分析2018年6—10月河北省儿童医院收治的呼吸道感染患儿的流行病学特征，分析RRI的危险因素，以期为儿童呼吸道感染的预防和治疗提供参考依据。

资料和方法

一、一般资料

收集2018年6—10月就诊于河北省儿童医院的呼吸道感染患儿2194例，其中男童1138例，女童1056例，患儿年龄9个月至6岁，平均(2.9±0.3)岁。诊断为RRI的患儿作为观察组(275例)，其余偶发或不符合反复感染定义和诊断标准的患儿作为对照组(1919例)。

二、诊断和纳入标准

1. 诊断标准：根据中华医学会儿科分会呼吸学组制定的RRI的临床概念和处理原则[2]，反复呼吸道感染的定义和诊断标准为：0～2岁、2～5岁、5～14岁儿童1年内患上呼吸道感染依次在7次、6次和5次以上即可判定为反复上呼吸道感染；1年内患气管支气管炎在3次、2次、2次以上者为反复气管支气管炎；任何年龄患儿1年内患肺炎2次以上者判定为反复肺炎。

2. 纳入标准：(1)病历完善，既往史个人史等记录完整；(2)愿接受电话随访，补充缺失信息者。

3. 排除标准：(1)免疫功能缺陷导致呼吸道感染者；(2)合并其他生长发育缺陷，影响呼吸道感染疾病正常转归者。

三、研究方法

通过检索纳入者电子病历信息和电话随访询问相结合的方式，依据既往国内外RRI危险因素研究结果，研究指标如下：(1)人口学特征：性别、年龄、体质量指数、是否接受学前(日托)或初级教育、是否母乳喂养；(2)环境因素：发病月份和季节、家庭取暖方式、室内花卉养殖情况、被动烟草暴露情况、居住环境、家中是否潮湿(根据湿度计判断：40%以下代表潮湿)；(3)疾病相关指标：出生时是否有呼吸窘迫综合征诊断、是否与成年人共用一间卧室、是否与0～5岁儿童共用一间卧室、是否有扁桃体炎及中耳炎等感染性疾病病史、是否贫血、是否有过敏史、白细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞计数等各类生化检验指标。

四、统计学处理

使用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，正态分布的计量资料采用独立样本t检验，非正态分布连续变量用Mann-WhitneyU检验分析，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用logistic回归分析影响呼吸道反复感染的因素，采用Hosmer-Lemeshow 检验用以检验多因素分析模型的拟合度，以P>0.05认为拟合度较好。

结 果

一、呼吸道病毒流行病学特征

2194例呼吸道感染患儿中呼吸道病原体检出535例，阳性率为24.4%。其中，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)166例，阳性率为7.6%；甲型流感病毒(influenza virus A, IVA)124例，阳性率为5.7%；副流感病毒(parainfluenza，PIV)98例，阳性率为4.5%；、乙型流感病毒(influenza virus B, IVB)78例，阳性率为3.6%；腺病毒(adenovirus，ADV)42例，阳性率为1.9%；支原体(mycoplasma，MP)27例，阳性率为1.2%。

二、RRI的单因素分析

男性、肥胖、日托、被动烟草暴露、居住环境潮湿、与0～5岁儿童共用一间卧室、呼吸窘迫综合征病史、扁桃体炎及中耳炎等感染性疾病病史、贫血及过敏史等组间比较差异均有统计学意义，具体见表1。

表1 儿童反复呼吸道感染的单因素分析

三、儿童RRI的多因素logistic回归分析

单因素分析中差异有统计学意义的变量均纳入多因素logistic回归分析模型进行统计，以确定反复呼吸道感染的独立危险因素，各变量赋值情况见表2。结果显示，日托(OR=4.181)、被动烟草暴露(OR=5.027)、居住环境潮湿(OR=2.004)、与0～5岁儿童共用一间卧室(OR=1.916)、有过敏史(OR=3.165)是儿童发生RRI的危险因素，见表3。

表2 变量赋值表

表3 儿童反复呼吸道感染的多因素logistic回归分析结果

讨 论

作为一种呼吸道传染病，儿童呼吸道感染的流行病学特征在此类疾病的预防、治疗中发挥着重要作用。本研究分析了儿童呼吸系统疾病流行病学特点，描述了常见病原体检出情况，并研究了导致患儿反复感染的危险因素，为提高此类患儿的预后、降低复发率等提供了循证医学证据，同时阐明了科学合理的日常护理在儿童呼吸道疾病预防中的意义。

本研究结果显示，儿童呼吸道病毒检出率较高的病原体分别为RSV、IVA、PIV、IVB、ADV、MP，此结果与李新[3]的研究结果一致，证实了儿童呼吸道疾病的流行病学特点。RRI是儿童群体的常见病、多发病，其病因复杂、病情迁延反复，对患儿的身体及心理都将产生一定的影响。在本研究期间RRI的发生率为12.5%，较既往研究[4]发病率低。

多因素logistic回归分析结果显示，RRI的危险因素包括日托、被动烟草暴露、家中潮湿、与0～5岁儿童共用一间卧室、有过敏史。日托作为呼吸道感染及反复感染的危险因素已被广泛报道，此种现象符合呼吸道疾病的基本流行病学特征，空间聚集性以及人群密度的增加会相应地加剧此类疾病的传播速度[5]；同时，受该发育阶段行为特点的影响，日托班幼儿体育及课间活动时体力消耗较大，午睡时汗液分泌较多或缺乏午睡，体表温度变化较快，这些因素均会影响儿童的免疫力，使其患病率增加。与0～5岁儿童共用一间卧室被证实是RRI的独立危险因素，使得RRI的风险增高了1.916倍；该指标并未被广泛研究，是本研究的创新点之一。儿童共用卧室增加呼吸道感染风险的机制与日托较为相似，均是增加了空间聚集性，共用一间卧室为RRI提供了基本的传播途径。值得注意的是，目前日托及共用卧室是我国儿童目前学前管理不可避免的过程，聚集性呼吸道感染在日托机构确有发生，严重程度在于相关机构防控处理措施的不同，各机构存在差异，该项指标作为共性危险因素的研究结果仍有待商榷。

被动的烟草暴露也是一个广为接受但控制不佳的环境因素。当今，烟草危害是最严重的公共卫生问题之一，世界卫生组织甚至认为烟草的危害较海啸更甚[6]。烟草几乎可以损害人体各个器官，是冠心病、高血压、手术部位感染等各种内外科疾病的独立危险因素。本研究中，长期暴露于烟草环境的儿童发生RRI的风险是其他人群的5.027倍。有研究结果证实，烟草对呼吸道的黏液-纤毛转运系统、咳嗽反射、免疫学机制等3大防御机制均有直接的危害[7]。烟草及其分解产物对呼吸道纤毛有直接的毒性作用，降低鼻部纤毛的活性及黏液清除率形成恶性循环，增加了细菌定植和恶性感染的风险[8-11]。儿童烟草暴露情况愈演愈烈，Brody等[12]研究了2013—2016年美国儿童及青少年二手烟暴露情况，统计结果显示3～11岁儿童的烟草暴露率为38.1%，较12～17岁人群(32.1%)高；同时，3～11岁男孩烟草暴露率为38.0%，女孩为38.2%。

过敏引起的过敏性鼻炎和哮喘等疾病也会损伤呼吸道的自我防御机制，增加感染的风险。据报道，正常每天约有10 000～20 000 L空气经过鼻腔的初步过滤、加湿及加温等调节而进入肺部进行气体交换[13]。鼻腔黏膜上皮是人体与外界空气接触的第一道生理和免疫学屏障，反复的过敏引起免疫损害降低了黏膜上皮的正常生理功能，必然将增加呼吸道感染的风险，并且是反复感染的独立危险因素。家中潮湿被证实会增加RRI的风险，国外研究证实了建筑物潮湿与许多健康影响之间的因果关系，其中潮湿与哮喘的报道较多[14-15]。一项研究发现，暴露于潮湿建筑物的工人其鼻腔清洗液中发现较多的肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素-1(IL-1)等细胞因子。可见，潮湿的环境也会诱导呼吸道黏膜发生各类变态反应，长此以往亦会损害呼吸道的防御机制[16]。由此可见，居住环境通风在儿童呼吸道感染预防中有重要的作用。

综上所述，儿童RRI的影响因素很多，在日常的防控工作中建议做到以下几点：(1)重视开窗通风等促进空气流通的居家护理措施，每天通风2次，每次30 min；注意口罩的正确佩戴。(2)过敏原规避，通过避免宠物及花粉类植物的养殖降低过敏原接触；出现过敏现象均应通过筛查确定过敏原，降低接触风险。(3)卧室等室内环境湿度控制，秋冬季通过加湿器等提高室内湿度，提高鼻腔等呼吸道的舒适度，为其提供良好的生理环境；夏季重视除湿工作。(4)降低人口密度高的室内活动频率或时间，注意户外活动的重要性。

本研究的局限性：(1)由于失访及患儿家属配合程度的差异，本研究并未纳入设定入组时间内的所有患儿，因此可能存在一定的选择偏倚；(2)回归分析中一些指标并无严格的客观指标限定，可能影响统计结果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献辛超君：查阅文献、撰写论文；曹利静：查阅文献、对数据进行统计学分析；吕丽格：审核数据，指导论文书写