电视辅助胸腔镜手术与开胸手术治疗难治性空洞性肺结核的效果分析

李义帅 秦学博 李香兰 魏兰 段小亮 张磊 陈亮 李建行

当前，肺结核仍然是威胁全球健康的主要单一传染病[1]。难治性空洞性肺结核患者的空洞病变和干酪样坏死组织覆盖物中存在着大量的生长较快的结核分枝杆菌，可发展成为慢性传染源。又由于其病灶持续存在，多有空洞形成、继发曲霉菌感染、咯血等并发症，加之其病程较长，常发生病灶纤维组织增生及反复感染，导致局部血运缺乏，对药物渗透病变组织造成不良影响[2]，这也使得常规抗结核药物治疗难治性空洞性肺结核的效果欠佳，危及患者生命安全[3]。考虑难治性空洞性肺结核患者多合并严重的胸腔粘连、淋巴结钙化，故当前临床更多采用电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)和开胸治疗，但相关研究报道不足，难以明确治疗效果。基于此，笔者分析了河北省胸科医院近10年来胸外科治疗难治性空洞性肺结核的患者资料，比较VATS和开胸手术围手术期和术后疗效，探讨VATS技术在难治性空洞性肺结核外科治疗中的价值。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析河北省胸科医院2011年1月至2020年1月符合入组标准因空洞性肺结核入院并行胸外科手术的60例患者临床资料。其中，男性42例(70.0%)，女性18例(30.0%)；主要症状为：咯血38例(63.4%)、咳血痰17例(28.3%)、发热5例(8.3%)，存在2种及以上症状者以主要症状统计；42例(70.0%)接受VATS治疗(VATS组)，18例(30.0%)接受开胸手术治疗(开胸组)，其中3例为术中VATS转开胸手术。60例患者均接受肺叶或病变楔形切除术。

纳入标准：(1)所有患者肺空洞均经规范抗结核治疗12个月及以上未闭合者；(2)仍存在咯血、血痰、发热等结核相关临床症状；(3)无法与肺癌空洞区分；(4)特殊类型空洞：毁损肺及下叶空洞；(5)符合难治性空洞性肺结核的诊断标准[4]；(6)术前胸片均显示有胸膜粘连；(7)具有完整的围手术期及随访资料；(8)术后病理诊断为肺结核。排除标准：(1)合并严重心脏病和心力衰竭；(2)存在严重呼吸衰竭；(3)二期以上矽肺。

二、治疗方法

1.手术方法：手术采用全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气。患者采用侧卧位加腰桥拉开肋间隙，胸腔镜或标准后外侧切口探查胸腔。VATS组为单操作孔手术，观察孔位于腋中线第7或第8肋间长约1.5 cm切口，单操作孔位于第4或第5肋间长约3～4 cm切口。传统开胸组均为15～25 cm后外侧切口，切口选择后外侧切口第4或第5肋间，切口长度约为15～20 cm。

2.手术方式选择依据：根据术中所见及术前CT影像结果选择。(1)病灶位于肺组织边缘者，行肺楔形切除术；(2)病灶靠近肺门而无法行楔形切除或楔形切除后肺组织残留过少者，在征得家属同意并签字后行肺叶切除术[5]；(3)对于较大的结核球(最大径<5 cm)，可行肺段切除术，最大程度地保护患者肺功能。肺切除范围如下：根据胸部CT测量数据，空洞范围超过所在肺叶1个肺段者，行病灶所在肺叶切除术；空洞范围小于所在肺叶1个肺段或周边型者，均行病灶所在肺叶楔形或肺段切除术。

3.术后治疗：患者术后胸片显示患侧肺组织膨胀好，胸管无持续性漏气，引流量少于100 ml/d即可拔除胸腔引流管。术后第1天可加用口服药利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，继续接受12个月抗结核治疗。12个月内：每月随访1次，包括血常规、血红细胞沉降率(ESR)、肝肾功能和胸部CT；12～24个月：每3个月随访1次，仅复查胸部CT；24个月后：无病情进展即结束随访。

4.观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后带管时间、住院时间、术后切口感染、持续肺漏气和胸腔积液等并发症，以及随访24个月后患者的转归情况。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者术中情况

VATS组有3例因胸腔粘连严重、出血量大(900 ml)于术中转为开胸手术。行肺叶切除术者30例，包括右肺上叶12例、左肺上叶10例、左肺下叶3例、右肺下叶2例、联合右肺中上叶切除3例；行肺楔形切除者30例，包括右肺上叶尖后段6例、右肺上叶后段4例、右肺下叶背段7例、左肺上叶尖后段5例、左肺下叶后基底段3例、下叶背段5例。VATS组手术时间与开胸组的差异无统计学意义，但术中出血量明显低于开胸组，差异有统计学意义(P<0.001)。具体见表1。

表1 两组患者术中及术后不同指标的比较情况

二、两组患者术后情况

两组患者均无围手术期死亡患者，无支气管胸膜瘘和呼吸衰竭等并发症。其中，VATS组术后胸腔引流带管时间和平均住院时间均短于开胸组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。VATS组和开胸组术后分别有1例和3例患者出现切口感染。开胸组有2例术后肺持续漏气者(>7 d)，经胸腔吸引瓶接负压吸引，术后第10天漏气停止后拔管；1例术后持续漏气者经胸腔内注入200 ml无菌50%葡萄糖注射液14 d后停止漏气拔管；术后痰中带血(>7 d)3例，均为左肺下叶楔形切除术后，给予加强止血治疗后治愈。VATS组有2例患者行右肺下叶楔形切除后未遵医嘱服用抗结核药物，其中1例患者术后1个月出现咳嗽、咳痰、低热，复查胸片发现结核病灶进展至右肺上、中叶，予抗结核药物治疗1个月后症状缓解，6个月后病变消失。具体见表1。

三、随访

60例患者均随访超过24个月。术前38例咯血及17例痰中带血、5例发热者术后症状均完全消失。期间复查胸部CT均显示患者肺膨胀好，肺部无新发病变；痰抗酸杆菌涂片镜检结果均为阴性；血红细胞沉降率均正常；均未发生播散性结核病、病变复发、咯血、支气管残端瘘、脓胸等并发症。

讨 论

当肺部病灶结核分枝杆菌大量繁殖，局部肺组织受损时，病灶极易形成干酪样坏死，在病灶溶解液化穿通支气管、咯出坏死物后则可形成空洞[3]。空洞性肺结核传染期长，医疗费用高，社会危害大[6]。尤其是难治性空洞性肺结核的疗程多超过12个月，且大多病灶周围发生粘连，形成纤维囊壁，血运差，极易导致抗结核药物治疗效果不佳，对患者身体健康及生命安全造成严重危害[7]。同时，空洞病变也为曲霉菌提供了寄居条件，与结核分枝杆菌共同作用极易出现支气管扩张、肺毁损、大咯血等症状，需手术治疗[8]。但由于难治性空洞性肺结核病史较长，其手术治疗的难度也在不断加大。

难治性空洞性肺结核虽为良性疾病，但抗结核药物治疗效果不佳，需手术治疗。其手术目的是切除局部病灶、控制肺结核传染源及其引起的并发症，且可明显提高耐药肺结核治愈率[9]。肺楔形切除术是一种非解剖性的肺切除手术，可使位于外周的结核病变达到治疗目的。但位于中央、直径大于3 cm的病变仍需行肺叶切除术。本研究中患者肺楔形切除及肺叶切除手术方式的选择基于以上结论。结合我科临床经验和宋言峥等[10]、张伟利[11]、符宗望和周华富[12]报道的肺结核外科手术治疗适应证，笔者总结手术适应证如下：(1)病情反复发作或持续恶化，致局部血运不良，影响药物向病变渗透；(2)结核性空洞继发真菌感染，伴或不伴咯血，药物治疗无价值；(3)发生厚壁空洞且不易闭合，出现张力空洞或者支气管内肉芽组织阻塞致引流不畅；(4)空洞巨大或病变广泛，形成毁损肺；(5)出现频繁咯血，甚至大咯血，肺部病灶不可逆。

研究通过分析近年来VATS手术及常规开胸手术治疗空洞性肺结核患者资料，发现空洞小且靠近肺边缘的病灶可以直接腔镜行肺楔形或肺段切除。齐海亮等[13]和Yen等[14]认为，VATS治疗肺结核不仅适用于肺楔形切除术，还可以应用于肺段切除术，尤其是右肺上叶后段、左肺上叶舌段和固有段的切除；而对于空洞大且同时伴有脏壁层胸膜广泛粘连的病灶，则需通过单操作孔游离观察孔后再进一步行肺叶切除。难治性空洞性肺结核患者常存在胸腔粘连与淋巴结钙化[15]等特点，认为手术操作主要难点在于：(1)胸腔内多粘连的病灶，如仅为局部病灶，多为病灶表面局部粘连。若胸腔广泛粘连者，则可能既往有肺结核病史，且同时存在胸膜炎病史。此时进入胸腔时需尽量避免肺损伤，尤其是切口下方有粘连处，需将周围粘连分离开后再放置切口保护器。对于胸膜粘连严重者，可将切口处粘连分离，与观察孔建立窦道后再置入胸腔镜逐步分离粘连，或适当延长切口。本组3例患者手术过程中因粘连严重、分离过程中出血量较大，转为开胸手术。另外，有研究发现，分离粘连的过程中，易造成肺脏层胸膜损伤，是术后早期肺漏气的主要原因[13]，应尽量避免肺组织损伤。(2)对于常伴有支气管旁或血管旁肿大淋巴结，甚至钙化病灶，或与部分肺动脉和支气管粘连在一起不易分离者，手术难度大。

术后持续性漏气是肺结核术后常见并发症，原因较多，多由分离粘连引起肺损伤、肺质量差引起漏气或器械及操作技术引起等。开胸组3例患者发生持续性漏气全部采取保守疗法，均在发现漏气早期即给予患者胸腔负压吸引，利于胸腔内积气排出，待肺膨胀起来后，再向胸腔内注入高渗葡萄糖溶液，促进粘连，取得良好效果[16]。VATS组未出现持续性漏气，可能与腔镜下视野较好且操作精细、针对性更强有关，可以有效缝补肺漏气点，降低术后发生漏气的风险。

本研究结果显示，VATS与开胸手术治疗难治性空洞性肺结核，行肺楔形切除或者肺叶切除术的手术时间的差异无统计学意义，但术中出血量、术后带管时间、住院时间的差异均有统计学意义，提示胸腔镜手术可以减少手术中出血量、减少围手术期带管时间，大大缩短患者的住院时间。由于开胸手术切口较大，对胸膜刺激较大，术后渗液较多，而VATS手术切口小，对胸壁损伤较小，术后出现切口疼痛或感染的概率大为降低，同时也加快了愈合的速度，住院时间明显缩短。本研究患者随访时间均超过24个月，均未发现特异性不良反应，提示VATS治疗难治性空洞性肺结核的有效性高于常规开胸手术；且不会增加术后不良反应，安全性也得到了证实。

综上所述，VATS治疗难治性空洞性肺结核较常规开胸手术术中出血量少、术后带管时间和住院时间短等优势，且切口感染率和不良反应发生率均低于开胸手术患者，是一种可靠的更有利于患者快速康复的手术方式，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李义帅：设计并实施研究，论文撰写；秦学博、李香兰和段小亮：收集数据；魏兰、张磊和陈亮：确认并整理数据；李建行：知识性把关、指导