共同富裕视角下“惠民保”发展的再思考

李欣瑞 袁辉 中南财经政法大学金融学院

共同富裕是中国特色社会主义的本质要求，是坚持以人民为中心的物质富裕和精神富裕并重的对美好生活的勾勒。一套合理的社会医疗保障体系，有助于参保人在就医治疗过程中增强经济社会发展的获得感，提升安全感，为社会输送身心健康的劳动者，缩小城乡和地区间以及不同收入群体间的就医待遇差距，理论上可以在促进共同富裕中发挥重要作用。

2020年，城市定制型商业补充医疗保险如雨后春笋般现身于全国各大城市，它是由我国地方政府牵头或信用背书、联合商业保险公司与第三方平台共同推出的保险产品，对基本医疗保险与大病医疗保险补贴后的自付医疗费用进行二次报销，进一步降低基本医疗保险参保人的医疗支出。因该产品门槛低、保费低、保额高而被简称为“惠民保”。“惠民保”紧密连接起基本医疗保险与商业医疗保险，填补了基本医疗保险与传统商业医疗保险之间的鸿沟，丰富了我国医疗保险产品体系。

已有研究梳理了当前我国在售的“惠民保”，对“惠民保”的普惠型政企合作模式给予了肯定（金小桃等，2022），但也发现其存在同质化、保费低、参保门槛低的共性问题，严重阻碍了“惠民保”提升居民福利水平的效能发挥（邹文静，2022）。面对“惠民保”产品可能面临的“死亡螺旋”，有学者提出依托保险科技控制产品风险（许闲，2021），并建议政府加强顶层设计，提高参保率与赔付率（朱铭来、金建崇，2022）。但这些研究更关注“惠民保”本身的发展轨迹、产品特点与前景设想，忽略了地区之间发展不平衡的问题，而这种发展失衡背离了共同富裕的发展理念。

基于此，本文试图从“惠民保”覆盖率、分布密度与保障水平三个方面总结其发展中的痛点，揭示发展不均衡背后的原因，建议通过政策引导“惠民保”及时调整产品参数，缩小地区间居民福利待遇差距，促进共同富裕。

一、“惠民保”发展过程中的痛点分析

“惠民保”能从物质与精神两大层面促进共同富裕。在物质层面，“惠民保”针对大病、重病，在基本医保与大病医保基础上进一步承担参保人的医疗支出，缓解了大病、重病带给患者家庭的财务冲击。在精神层面，“惠民保”的赔付承诺使人们在罹患重大疾病时能够安心治疗，这份安全感甚至会减少家庭的预防性储蓄，拉动居民消费。

从目前情况看，“惠民保”在覆盖情况与分布均匀程度上存在地区之间的不平衡，产品间的保障细则与赔付率存在巨大差异，违背了共同富裕发展理念。

（一）“惠民保”覆盖率不均

按照国家统计局公布的地理经济带划分方法，本文统计了截至2021年年底市级与省级“惠民保”的覆盖情况（见图1），计算公式为：市级（省级）“惠民保”覆盖率=拥有“惠民保”的城市（省份）数量÷该地区城市（省份）总数。结果表明，全国各地区的“惠民保”覆盖率差距明显，以图1最左侧蓝色柱体代表的我国市级“惠民保”覆盖率仅为32.6%，约三分之二的城市没有自己的“惠民保”产品。其中，东部地区城市的“惠民保”覆盖率为68.2%，远高于其他地区。中部、东北、西部地区的该指标相差无几，覆盖率在20%左右。省级“惠民保”的覆盖情况略有不同，中部与东北地区实现了100%全覆盖，东部地区略逊色，西部地区覆盖率仅27.3%。

“惠民保”覆盖率不均表现在以下方面：首先，“惠民保”的分布与经济发展状况高度相关。东部地区的经济发展水平较高，市级与省级“惠民保”的覆盖率均位列前茅。其次，中部地区与东北地区的省级“惠民保”实现全覆盖，这表明即使市级产品覆盖率不高，居民仍可选择省级“惠民保”控制健康风险，弥补该地区市级产品覆盖率的不足。再次，西部地区市级与省级“惠民保”覆盖率均较低。统计发现，有64%的西部城市既没有市级产品也缺少省级产品，这些地区缺少普惠性商业补充医疗保险来降低居民的自费医疗支出。

“惠民保”覆盖率不均加剧了各地区间居民享有的医疗保障福利差距。“惠民保”的发展旨在减轻居民的就医负担，人均年收入相对高的东部地区居民抵御健康风险能力较强，“惠民保”的出现为东部地区居民又增添了一份新保障。反观经济发展水平相对落后的西部地区，这些地区的居民面对大病冲击时财务脆弱性高，原本基本医保的保障水平就比东部地区低，“惠民保”覆盖率不均进一步加剧了东部和西部地区间医疗保障水平的差距，有进一步扩大东、西部居民生活质量差距的可能，进而影响共同富裕目标的实现。

▶图1 全国各地区市级与省级“惠民保”覆盖情况

▶图2 各省份“惠民保”相对数量关系图

（二）“惠民保”分布密度不均

绝大多数城市“惠民保”种类单一或者尚未推出该类产品，但东部地区许多城市却推出了多款“惠民保”。图2是以省为单位绘制的“惠民保”相对数量关系图。由于各省的地级市数量不同（海南省只有3个地级市，但广东省有21个），直接对比两个省份的“惠民保”绝对数量无法客观反映“惠民保”的分布密度，故本文选用相对指标，公式为：省级“惠民保”数量+（市级“惠民保”数量÷该省地级市数量）。

由图2 可知，各省份“惠民保”分布密度差异较大。东部地区不仅“惠民保”覆盖率高，还在分布密度上领先，其余地区居民一般只有一款“惠民保”可供其选择投保。如福州市居民的“惠民保”可选范围不仅有福州本地的“榕城保”“福民保”“福惠保”，还有面向福建全省的“八闽保”。西部地区，如陕西省在2022年以前各地市没有自己的“惠民保”产品，全省只有一款省级的“秦惠保”供居民选择投保。

“惠民保”分布密度不均反映出各地“社商融合”程度参差不齐。“惠民保”的一大亮点在于，其为社会基本医疗保险与商业医疗保险的合作纽带。过去有保险公司参与基本医保大病保险管理的市场实践，但由于基本医保的筹资标准、大病补偿比例已有明确规定，保险公司的风险管理优势难以发挥。在“惠民保”实践中，保险公司对于保费与保障范围的厘定具有较强话语权，是一种全新的“政府—保险公司”合作模式，只有在政府部门与保险公司的沟通与合作下，“惠民保”才能落地生根，进而实现国民收入再分配功能。

（三）“惠民保”保障水平不均

各地区“惠民保”的保障内容、医疗增值服务与赔付率不尽相同。在保障内容上，大部分“惠民保”只负责医保目录范围内的偿付，有不足一半的“惠民保”将医保目录范围外的药品与治疗设备纳入保障范围，有个别“惠民保”仅负责基本医保目录范围外的费用报销（如“沪惠保”）。我国注册的药品多达19 万种，在医保目录范围内的只有2800种，“沪惠保”将医保目录范围外药品纳入保障范围可大大减轻患者医疗负担。既往症也是阻碍“惠民保”赔付的原因之一。在2021 年的157 款“惠民保”中，保障既往症的仅62款，如“沪惠保”规定按50%的比例保障既往症患者（陈贤，2021）。

医疗增值服务体现“惠民保”的控费意识，80%以上“惠民保”在不同程度上提供额外的健康管理服务，但服务内容相差较大。有些“惠民保”提供前期的健康咨询、健康风险评估和体检服务，有些协助病患开通绿色就诊通道或在线就医，还有一些负责特殊药品预约购买或配送。

在赔付率上，不同地区“惠民保”的赔付率差异悬殊。2021年，兰州的“金城惠医保”保费收入约3800万元，保障周期前两个月共赔付100余万元，若保持此赔付节奏，一个周期的赔付率约为16%。而南京的“惠民保”、珠海的“大爱无疆”和杭州的“西湖益联保”赔付率可达80%，深圳的“重疾补充保险”赔付率在2019—2020年间甚至超过100%。

“惠民保”保障水平关系到参保率以及财务可持续性。有资料显示，各地“惠民保”参保率最高超过80%，最低不足5%，大部分地区的参保率分布在1%～15%。保障水平是参保人最关心的问题，若赔付率低、申报赔付的案件总是屡屡被拒，则大众的购买动机与参保热情终将会退去，“惠民保”将失去广大民众的认可及信任，致使“惠民保”参保率降低，参保人结构将更偏向次健康群体并陷入“死亡螺旋”，威胁“惠民保”发展的可持续性。

二、“惠民保”发展不均衡的原因分析

只有揭示“惠民保”发展不均衡的原因，才能有针对性地提出解决措施，进而促进共同富裕目标实现。“惠民保”发展不均衡原因既有主观原因，如政府参与“惠民保”的深度不够、保险公司的承保方式单一；也有客观原因，如基本医保的保障程度与统筹层次有差异、地方医保基金偿付压力大。

（一）地方政府参与程度不一

政府的参与程度影响该地区“惠民保”的分布密度、保障水平与参保率。在“惠民保”设计前期，政府越重视，越会积极参与产品定价与条款制定，这为保险公司科学设定保障条款提供了重要支撑，保障水平也会在政府指导下与市场需求契合，与基本医疗保险形成互补；在产品宣传期，有政府信用背书的“惠民保”易赢得老百姓的信任，进而确保了参保率；在产品运营期，政府继续提供督导意见、规范产品运营，调整“惠民保”的赔付率，确保产品切实降低参保患者的医疗自付支出。

目前，仍有30%左右的“惠民保”没有政府参与。有政府参与的产品中，政府的参与程度也存在较大差异。政府浅层次的参与方式是以政府信用背书为产品做推广宣传。再进一步的参与表现为政府提供基本医保数据协助“惠民保”设计，因产品更贴合现实需求，使“惠民保”参保率大大提升。更有深度的参与方式为政府出台正式文件推动居民参保“惠民保”（如深圳、浙江丽水等地），有针对性地帮扶困难群众，并允许以医保基金账户余额参保。政府参与还体现在产品后期运营中，如杭州政府发现当地的“西湖益联保”在前半个保障周期的赔付率非常低，于是迅速优化理赔方案，对符合条件的参保人追补报销，款项直接划入参保人银行账户。

（二）基本医保保障程度不一

“惠民保”是补充型商业医疗保险，其条款设定与当地基本医保的保障水平应形成互补。经济发达地区财政资金充裕，基本医保的保障水平较高，留给“惠民保”的补偿空间有限；此外，这些地区人民收入水平普遍偏高，对医疗技术与药品品质有更高追求，故“惠民保”的偿付设计偏重基本医疗保险范围外的住院支出。相反，财政实力较弱的中、西部地区基本医疗保障能力弱，这些地区的“惠民保”着重于进一步提升基本医保给付范围内的报销比重，有效减轻患者的就医支出压力。

我国各地的基本医疗保障水平存在差异。国家虽在职工基本医保缴费比例上作出统一规定，但在具体收缴过程中，各统筹区的缴费基数与缴费比例不同，起付线与最高支付限额也依照当地职工平均工资决定，故各统筹区的人均医保支出差距大。如2019 年上海的职工基本医保人均支出为5300 元，其次是青海的5200 元，而海南与吉林的该指标分别为2300 元与2500 元，可见各地区职工医保的报销待遇差距很大。城乡居民基本医疗保险亦是如此，各统筹区政策规定的住院报销比例、起付线与支付限额都不同。

（三）基本医保统筹层次不一

城乡医保整合后，城乡居民基本医疗保险为市级统筹或省级统筹，其监管由市级政府或省级政府负责。2018年，国家医疗保障局成立后，有关基本医疗保险的各项方针政策拟定权进一步集中至各省、市的医疗保障局。

市级或省级政府的财政实力较强，具有充分的组织能力、谈判动力与商业保险公司协商“惠民保”事宜。目前绝大多数地区的城乡居民基本医保为市级统筹，但也有少数省份实现了城乡居民基本医保的省级统收统支，这也解释了为何“惠民保”产品绝大多数服务于市级范围，市级“惠民保”数量远多于省级“惠民保”数量。

（四）保险公司承保方式不一

保险公司推出的“惠民保”既有单独承保也有联合承保。单独承保的保险公司独享业务利润，但也需面对可能的高赔付率，还要同时兼顾争夺市场份额与盈利，因此产品的保障内容相近。如福州的“福民保”和“福惠保”，两者除了在住院和特定药品的保额上各有侧重，免赔额和报销比例均相同，保费均为68 元，外加两者称呼仅一字之差，令人难以区分。联合承保是由两家或两家以上保险公司共享保费、共担给付责任的运营方式，在管理上联合承保能够整合多家保险公司的资源优势，在风险承担上能够分担高赔付率可能导致的亏损。联合承保的“惠民保”因有多方承担运营风险，产品的保障水平将更高、可持续性更强，有利于在我国医保体系中发挥商业医疗保险的补充作用。

市场上约三分之一的“惠民保”为联合承保，参与承保的既有人寿保险公司也有财产保险公司，公司所占市场规模越大，越有可能获得承保资格。武汉的“惠医保”由人保财险、太保财险、太保寿险、天安财险四家保险公司联合承保，2022版的上海“沪惠保”由9家保险公司共同承保，2022版的天津“惠民保”由15 家保险公司共同承保，成为目前参与保险公司最多的产品。

（五）医保基金偿付压力不一

当医保基金存在偿付压力时，政府更加有动力推进“惠民保”落地。过去的新农合在县级统筹范围内实现自给自足，城镇居民医保能够以相对较低的筹资增加实现较为显著的医保待遇提升，分设的新农合与城镇居民医保不存在较大的医保基金偿付压力。医保整合之后，报销比例提升、药品目录扩充和定点医院增多，将对居民的就医行为（就医机构等级、就医频率）产生正向激励。尽管城乡居民基本医保筹资水平有所提高，但在医疗需求释放、患者道德风险与供方诱导等多重作用下，居民基本医保的偿付压力巨大，此时，则需要政府的财政资金贴补。在这样的财政压力下，政府部门更有动力推动“惠民保”，以提高商业医疗保险占总医疗费用的支出比例。

青海与宁夏的人均GDP相差无几，但两者在基本医疗保险人均结余上，青海比宁夏多出1000元，宁夏面临比青海更大的基本医保偿付压力。截至2020年，宁夏已经推出了两款省级“惠民保”，但青海尚无面向全体居民的无门槛“惠民保”产品。2019年，福建省的城乡居民医保基金人均结余仅300 余元，基本医保的偿付压力巨大，福建省推出了两款省级“惠民保”与五款市级“惠民保”。

三、追求共同富裕背景下的“惠民保”发展建议

分析了地区间“惠民保”发展不均衡的现状，揭示了其背后的原因，就需要在不违背“惠民保”推广初心的基础上，争取将产品切实惠及人民，用高赔付率与高参保率为“惠民保”的可持续发展保驾护航。这是共同富裕背景下的召唤，也是提高民众对保险机构信任度与好感的绝佳时机，更是保险行业为中国特色社会主义事业添砖加瓦义不容辞的责任。

（一）深化政企合作，共享医保信息

地方医保部门要在确保参保人隐私受到保护的情况下，与保险公司共享部分医保数据，全程参与“惠民保”的数据支持、条款设计、销售宣传与后期监督，提高保险公司保费定价的科学性，鼓励将医保目录范围外的就医支出纳入“惠民保”理赔范围。地方银保监局也应搭建投诉窗口，切实了解“惠民保”的真实承保、理赔情况，维护参保人合法权益。

政府应定期公布与“惠民保”相关的工作报告，综合分析“惠民保”理赔与基本医保偿付数据，确保“惠民保”的普惠性；还要建立“惠民保”绩效评估体系，将产品保障范围和理赔情况、承保公司财务可持续性、服务质量、公众参保情况纳入考核体系，动态评估“惠民保”的总、分项指标，总结经验，谋求长远发展。

（二）整合现有产品，鼓励联合承保

由于“惠民保”存在“一城多保”且有些城市的多个产品条款极为相似的情况，容易令消费者混淆，各个产品对应极小的产品基金池，这意味着保障水平不高，为该城市“惠民保”可持续发展带来威胁。建议整合现有“惠民保”中保障内容相似的产品，合并小而散的产品基金池，增强产品自身的抗风险能力。在整合的同时，各地区可依据现有情况有针对性地设计差异化“惠民保”产品序列（比如将同一款产品分为普通款与升级款），通过阶梯型定价将不同健康状况的投保人群分流，预防产品过早地陷入“死亡螺旋”。

采用保险公司联合承保方式，可有效缓解保险公司之间以压低保费价格来获得承保资格的恶意竞争。在联合承保时，各保险公司按比例承担“惠民保”运营风险，一座城市只有一个“惠民保”时，基金池不会被各保险机构瓜分，意味着联合承保的基金池风险承受力更强，“惠民保”的保障能力也将得到提升。同时，保险公司应定期披露“惠民保”参保、赔付和相关配套服务信息，为下一周期的产品参数调整提供依据，通过增强公众的信任感、满意度，扩大产品市场份额。

（三）联动基本医保，满足异地就医

我国基本医疗保险已实现异地医保费用跨省结算，但绝大多数“惠民保”仍限于市内报销，少量“惠民保”的保障区域是全省，目前在售的九款全国版“惠民保”的可持续性仍受质疑。对于异地就医患者而言，需要救治的往往是在当地无法医治的疑难杂症，他们除了需承担高额的治疗费用，还需面临不菲的往返交通费与异地住宿费用。

为满足居民治疗大病、重病时的异地就医需求，可考虑由政府牵头，探索在不同保险公司之间、同一保险公司的不同分公司之间，“惠民保”跨地域融合发展的路径，在更大范围实现产品基金池的风险分摊，提升保险公司的风险管理和服务水平，通过联通异地报销，缓解地区间居民福利水平不均的问题。具体而言，可将基本医保保障水平相近的省份纳入同一个“惠民保”的保障地区，尽可能实现产品与当地基本医保政策的契合度最大化。

（四）建立规章制度，公平市场竞争

“惠民保”的最终目标是要解决居民看病负担重的问题，通过二次报销，降低各地“因病返贫”的人群数量，缩小地区间的保障差异；不一定要制定整齐划一的保障条款，而是应着眼于契合基本医保的保障边界，结合当地居民的健康水平与发病情况，切切实实提升“惠民保”的保障水平。

建立优化“惠民保”运行的法律法规，为其合法合规经营保驾护航。由于“惠民保”牵涉主体包含政府、保险公司与第三方服务公司，各方主体的责任及义务应通过法律来确定，再辅以外部监管机构来保护参保人合法权益。“惠民保”承保公司的遴选应公开招标，还要明确承保公司的退出、替补机制，在公平竞争的前提下，让风险管理能力强、公众服务意识好的保险公司脱颖而出，确保“惠民保”发展的可持续性。