参麦注射液联合复方氯化钠注射液液体复苏对创伤性休克患者心脏指数、血管外肺水指数及血乳酸水平的影响※

吴 琪 朱保锋 储 鑫 顾 鹏 陈建荣

[南通大学第二附属医院(南通市第一人民医院 )急诊科，江苏 南通 226001]

创伤性休克是指因严重创伤导致的出血引发的休克，属于低血容量休克，可导致有效血液循环血流量减少，重要脏器血流灌注量不足，引起细胞代谢系统紊乱、器官功能障碍[1]。目前临床救治创伤休克的方法以液体复苏治疗为主，可迅速恢复循环血量而降低病死率，但在液体复苏过程中大量应用晶体溶液和胶体溶液，可能引起凝血机制紊乱、全身炎症反应综合征(SIRS)，对预后产生不良影响[2]。

中医学理论认为，创伤性休克属于“厥证”“阴竭阳脱”等范畴，为因实致虚之证，患者元气大伤，真阳欲脱，治则以益气养阴、复脉固脱为法[3]。参麦注射液是一种由红参、麦冬组成的中药注射剂，具有养阴生津、回阳固脱之功效，临床上常将其应用于休克、冠心病、心肌炎、恶性肿瘤等疾病的治疗中[4]。本研究采用参麦注射液联合复方氯化钠注射液液体复苏治疗创伤性休克45例，并与复方氯化钠注射液液体复苏治疗创伤性休克44例对照，观察对患者心脏指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)及血清乳酸(LA)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[5]中创伤性休克的标准，①明确的创伤史；②出现意识改变、外周低灌注；③收缩压低于100 mmHg；④脉压低于 30 mmHg；⑤尿量小于25 mL/h；⑥脉搏>100 次/min 或不能触及，休克指数>1.0。中医诊断标准及辨证标准符合真阴衰竭证[6]，①神志不清；②欲寐，或躁动不安，或神情淡漠；③面色苍白；④手足厥冷，冷汗；⑤气微或气促；⑥脉微细欲绝或沉细乏力，或不能触及。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述西医和中医诊断及辨证标准；②年龄18～70岁，不限性别；③创伤严重程度(ISS)评分≥16分；④无脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)监测禁忌证。

1.1.3 排除标准 ①存在凝血功能障碍、免疫系统疾病；②存在恶性肿瘤； ③由躯体病致休克；④既往有精神疾病史；⑤存在脏器功能性疾病；⑥受伤时间>5 h或入院后1 h内死亡；⑦对参麦注射液成分有过敏现象。

1.2 一般资料 选取2019年5月至2022年1月南通市第一人民医院急诊重症监护病房创伤性休克患者89例，男62例，女27例，年龄18～69岁，平均(45.27±10.28)岁，采用随机数字表法分为观察组45例和对照组44例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.3 治疗方法 所有患者均接受急救治疗，采用无菌敷料覆盖伤口，压力包扎以减少出血。将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

1.3.1 对照组 在PiCCO监测技术指导下给予限制性液体复苏，将带温度探头的动脉导管置于股动脉间，连接PiCCO仪器。于上腔静脉处放置深静脉导管，注入容量和温度已知的溶液。温度探头感知血液温度的变化，描绘温度-时间变化曲线，由计算机计算出心排血量(CO)。心脏每次搏动时提供一道动脉压力波形，经肺热稀释校正后，得出每搏输出量(SV)。当患者每搏量变异度(SVV)≥10%时快速补液，SVV<10%时，缓慢增加液体量。持续治疗48 h。

1.3.2 观察组 在液体复苏基础上加用参麦注射液治疗。首先予参麦注射液(大理药业股份有限公司，国药准字Z20093647，规格：10 mL/支)30 mL静脉推注，再取20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL维持静脉滴注，8 h 1次，治疗48 h。

1.4 观察指标及方法 ①于治疗前、治疗48 h后通过PiCCO记录胸腔内血容量(ITBV)、胸内温度容量(ITTV)、心率(HR)、每搏指数(SVI)。计算公式：EVLWI=ITTV-ITBV，CI=(HR×SVI)/1000。②于治疗前、治疗48 h后采集患者外周静脉血标本，分为3份。1份采用GW-3000全自动凝血分析仪(山东艾科达生物科技有限公司)检测凝血功能指标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fib)。1份采用NovoCyte 1040型流式细胞仪(上海聚慕医疗器械有限公司)检测外周血辅助性T淋巴细胞17(Th17)、调节性T淋巴细胞(Treg)水平。1份上离心机处理，3000 r/min离心10 min，使用德国罗氏E601化学发光免疫分析仪，采用免疫比色法检测血清LA、一氧化氮(NO)，试剂盒为南京建成生物工程研究所产品。③记录住院期间，2组死亡、发生多器官功能障碍综合征(MODS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)情况。

2 结果

2.1 2组治疗前后CI、EVLWI比较 2组治疗前CI、EVLWI比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后CI和EVLWI较本组治疗前均增高(P<0.05)，且观察组治疗后CI、EVLWI高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CI、EVLWI比较

2.2 2组治疗前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比较 2组治疗前外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗后血清NO升高，外周血Th17、Treg及血清LA降低，且观察组治疗后血清NO高于对照组，外周血Th17、Treg及血清LA低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比较

2.3 2组治疗前后凝血功能指标比较 2组治疗前凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后PT、APTT较本组治疗前升高(P<0.05)，INR、Fib较本组治疗前降低(P<0.05)，观察组治疗后Fib较本组治疗前升高(P<0.05)，PT、APTT、INR与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且观察组治疗后INR、Fib高于对照组(P<0.05)，PT、APTT低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 2组住院期间结局比较 观察组住院期间MODS发生率为4.44%(2/45)，ARDS发生率为2.22%(1/45)，死亡0例。对照组住院期间MODS发生率为6.82%(3/44)，ARDS发生率为9.09%(4/44)，死亡率4.55%(2/44)。2组整体结局比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组住院期间结局比较 例(%)

3 讨论

创伤性休克是临床常见的外伤性疾病，随着交通运输业、重工业等行业的发展，创伤休克的发生率逐年升高。世界卫生组织(WHO)调查发现，每年有近600万人死于外伤，而死亡原因多为创伤休克。创伤休克患者可出现循环血量快速降低，导致血压下降，外周小血管收缩，局部组织灌注量降低，凝血功能异常，最终导致患者死亡。目前临床多采用液体复苏救治创伤休克，以维持机体内环境稳定和酸碱平衡[7]。杨新国[8]研究认为，PiCCO技术指导的液体复苏对急诊创伤性休克患者的预后有益，可保护患者心肺功能，减轻病情。

中医学理论认为，创伤性休克患者气随血脱，使元气失脱，气不摄血而导致出血不止[9]。《景岳全书·血症》有云：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”[10]基于创伤性休克“真阳欲脱”之病机，中医治疗的基本大法为复脉固脱。参麦注射液组方精炼，方中红参大补元阳，回阳固脱；麦冬养阴生津，润肺清心。二药相伍，具有“生脉”之功。参麦注射液被广泛应用于多种疾病的治疗，吉米丽汗·司马依等[11]研究发现，参麦注射液对心力衰竭患者具有良好的辅助治疗作用，并认为其活性成分为人参和麦冬的皂苷类成分。本研究将其应用于创伤性休克的治疗中，发现观察组治疗后CI、EVLWI均高于对照组(P<0.05)，提示参麦注射液联合复方氯化钠注射液液体复苏可更好地保护患者的心肺功能，防止肺水肿。这是由于参麦注射液中人参所含的人参皂苷具有改善心肌代谢、强心、提高细胞耐缺氧能力、减轻心脏负荷、调节机体免疫功能等药理作用[12]；麦冬所含的甾体皂苷及生物碱成分具有抗心律失常、抗休克、抗炎、镇静、改善血流变等药理作用[13]。

创伤后大出血可导致内源性凝血和纤溶系统增强，血小板活化而易于黏附、聚集，导致机体高凝状态[14]。血液大量流失后血管内皮NO分泌减少，引起全身血管收缩、痉挛[15]。创伤还会引起机体应激反应，激活免疫炎症细胞而引起炎性反应。Th17是机体自身免疫的重要细胞，其水平异常升高时可导致炎症级联反应[16]。Treg是抑制性T淋巴细胞亚群，参与调节机体免疫应答[17]。随着组织灌注的持续下降，局部组织发生无氧代谢，大量乳酸堆积，最终引起代谢性酸中毒、SIRS、MODS等不良后果[18]。本研究发现，观察组治疗后INR、Fib高于对照组(P<0.05)，PT、APTT、外周血Th17、Treg和血清LA低于对照组(P<0.05)，血清NO高于对照组(P<0.05)， 提示参麦注射液联合复方氯化钠注射液液体复苏可平稳创伤性休克患者的凝血功能，调节机体免疫功能，防止发生过度的免疫炎性反应。这是由于参麦注射液可兴奋肾上腺皮质系统、增加网状内皮系统对休克时机体产生的病理性物质的清除作用，并能改善重要脏器血流灌注，因此可减轻因缺血导致的凝血和纤溶系统增强、炎性反应、应激反应以及免疫紊乱状态[19-20]。

本研究还发现，2组患者住院期间的MODS、ARDS、死亡发生率以及整体结局比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示加用参麦注射液并未对患者的预后产生明显的影响。这可能与本研究样本量较少产生的偏倚有关。今后应采用大样本研究进一步探讨参麦注射液对创伤性休克患者预后是否具有积极影响。

综上所述，参麦注射液联合复方氯化钠注射液液体复苏可平稳创伤性休克患者的凝血功能，改善CI、EVLWI水平，提高机体免疫功能。