清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠治疗慢性盆腔炎的临床研究

韩慧远 王雪梅 程小侠 张彩霞 王立伟

(北京市通州区中西医结合医院妇产科，北京 101100)

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)是临床常见的妇科疾病，主要发生在女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜，以长期反复发作的下腹部疼痛、腰骶痠痛、白带异常等为主要表现，严重影响女性身心健康[1]。目前，临床上对于CPID一般首选药物治疗，使用抗生素能够有效缓解炎症状态，但停药后复发率较高，长期反复使用也容易产生耐药问题，不良反应也较为明显，整体效果并不理想[2]。近年来中医药在妇科疾病治疗中逐渐显示出标本兼治的独特优势，采取中西医结合方案提高CPID的疗效是临床研究的热点。临床瘀热蕴结是CPID的主要中医证型，瘀血与湿热互结日久而致胞络受阻，发为本病[3]，治宜清热利湿，活血散结，化瘀止痛[4]。中药穴位熏蒸与中药保留灌肠是治疗CPID的常用中医外治方法，效果明确。本研究采用清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠治疗CPID 45例，并与常规西药治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3月至2021年3月北京市通州区中西医结合医院妇产科门诊CPID患者90例，按照随机数字表法分为2组，各45例。观察组年龄20～50岁，平均(35.17±4.53)岁；病程6个月～10年，平均(4.85±1.44)年；体质量指数(BMI)17.54～26.27，平均22.75±2.35；已婚40例，未婚5例；已育37例，未育8例。对照组年龄20～50岁，平均(35.52±4.77)岁；病程6个月～10年，平均(4.97±1.51)年；BMI 17.47～26.31，平均22.81±2.42；已婚39例，未婚6例；已育36例，未育9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断符合《妇产科学》[5]中CPID诊断标准，经B超检查、生化指标检测结合症状体征和病史确诊。中医诊断符合《中医妇科学》[6]中“带下病”瘀热蕴结证辨证标准，主症：下腹或腰骶胀痛，白带异常；次症：神疲乏力，月经失调，外阴瘙痒，大便干燥或溏稀；舌脉：舌质黯红，苔黄或黄厚腻，脉弦涩或弦数。

1.2.2 纳入标准 符合西医诊断标准和中医辨证标准；已婚或未婚但有性生活史；入选前4周内未接受过其他方案治疗；签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2.3 排除标准 有本研究所用中医方案治疗禁忌证者；合并其他重要脏器功能障碍者；有精神疾病或交流障碍者；妊娠期或哺乳期女性；过敏体质者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。甲硝唑氯化钠注射液(开开援生制药股份有限公司，国药准字H41025403)250 mL，每日1次静脉滴注；注射用头孢曲松钠(苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20013058)2 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。共治疗10 d。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠治疗。①清瘀方督脉熏蒸。药物组成：盐小茴香10 g，炮姜10 g，醋延胡索10 g，益母草10 g，醋五灵脂10 g，醋没药10 g，重楼10 g，当归10 g，川芎10 g，石见穿10 g，肉桂10 g，生艾叶10 g，乌药10 g。上药由我院药剂科使用煎药机煎制并浓缩成300 mL的药汁。熏蒸时患者取俯卧位，将药汁300 mL加入YZ-200C熏蒸床(杭州一真医疗器械有限公司)的督脉熏蒸孔中，打开开关进行熏蒸。温度设定为75 ℃左右，将治疗孔对准患者背部正中的督脉，保持体感温度范围为40～45 ℃，注意避免烫伤。每次熏蒸1 h，每日1次。 10 d为1个疗程，治疗1个疗程(避开经期)。②清热化瘀方保留灌肠。药物组成：金银花15 g，北败酱草15 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，醋延胡索15 g，鸡血藤15 g，桃仁10 g，红花10 g。每日1剂，由我院药剂科使用煎药机统一浓缩煎至250 mL。患者排空大小便后取侧卧位，臀部抬高，将药液加温至38～40 ℃加入灌肠器中。在灌肠器前端导管涂抹石蜡油后缓慢插入肛门约10～15 cm，缓慢将药液灌入直肠。拔管后擦净肛门，指导患者按照左侧卧位→俯卧位→膝胸卧位→右侧卧位顺序每隔15 min变换一次体位，使药液充分接触肠道，保留药液1 h以上。每日1次，10 d为1个疗程，治疗3个疗程(避开经期)。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 症状体征恢复情况 观察性交疼痛消失时间、白带正常时间、盆腔病灶消失时间。

1.4.2 中医证候评分[7]对患者主症下腹或腰骶胀痛、白带异常按照无0分、轻度2分、中度4分、重度6分记分，次症神疲乏力、月经失调、外阴瘙痒、大便干燥或溏稀按照无0分、轻度1分、中度2分、重度3分记分。

1.4.3 炎症指标检测 治疗前后采集清晨空腹肘静脉血2 mL，使用迈瑞BC-6800plus血液细胞分析仪检测白细胞计数(WBC)(电阻抗法)、中性粒细胞比例(流式细胞计数法)；采集清晨空腹肘静脉血2 mL，使用迈瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析仪检测C反应蛋白(CRP)(乳胶增强免疫散射比浊法)水平；采集清晨空腹肘静脉血3 mL， 3000 r/min离心15 min后取血清，使用迈瑞CL-6000i全自动化学发光免疫分析仪检测降钙素原(PCT)(夹心化学发光免疫分析法)水平。

1.4.4 血液流变学指标检测 采集清晨空腹肘静脉血2 mL，使用淄博恒拓HT-100G血液流变仪检测全血黏度(高切、低切)、血浆黏度；采集清晨空腹肘静脉血2 mL， 采用魏氏管法手工检测红细胞沉降率(ESR)水平。

1.5 疗效标准[8]临床治愈：症状体征完全消失，超声检查及妇科检查均正常，且6个月内未复发；显效：症状体征明显改善，超声检查及妇科检查均明显改善；有效：症状体征及相关检查均有所改善，但月经来时仍有不适感；无效：症状体征及相关检查均无明显改善。总有效=临床治愈+显效+有效。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率95.56%(43/45)，对照组总有效率82.22%(37/45)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组症状体征恢复情况比较 观察组性交疼痛消失时间、白带正常时间、盆腔病灶消失时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组症状体征恢复情况比较

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后下腹或腰骶胀痛、白带异常、神疲乏力、月经失调、外阴瘙痒、大便干燥或溏稀评分均较本组治疗前降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后下腹或腰骶胀痛、白带异常、神疲乏力、月经失调、外阴瘙痒、大便干燥或溏稀评分均低于对照组治疗后，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后炎症指标水平比较 2组治疗后WBC、中性粒细胞比例及CRP、PCT水平均较本组治疗前降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后WBC、中性粒细胞比例及CRP、PCT水平均低于对照组治疗后，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后炎症指标水平比较

2.5 2组治疗前后血液流变学指标变化比较 2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、ESR均较本组治疗前降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、ESR均低于对照组治疗后，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血液流变学指标变化比较

3 讨论

CPID主要因病原体感染所致，常与不良卫生习惯有关，因此临床治疗首选抗菌药物达到杀伤致病菌的目的[9-10]。但临床研究表明，抗菌药物无法改善致病菌所致的病理性损害，加之患者病情反复发作可导致盆腔组织血液循环障碍、增厚粘连、形成包块，而抗菌药物无法到达局部，止痛和缓解粘连效果欠佳[11]。另外，长期反复使用抗菌药物也会导致耐药问题，导致预后效果欠佳。因此，如何提高CPID的治愈率，改善患者的康复预后成为了临床研究的热点。

中医学认为，CPID应属“带下病”“下腹痛”“痛经”等范畴，《素问·骨空论》有载：“任脉为病，……女子带下瘕聚。”[12]CPID发病机制复杂，临床证型较多，但以瘀热蕴结为主，其主要病机为正气不足，湿热之邪入侵，内蕴于人体，冲任胞宫而致气血运行不畅，瘀血阻滞，瘀久又可化热，病程日久终致湿热瘀血交结难解引发本病[13]，因此临床辨治以清热利湿，活血散结，化瘀止痛为主。本研究使用清瘀方进行督脉熏蒸，方中小茴香散寒，理气，止痛；炮姜温中散寒，温经止血；延胡索活血，利气，止痛；益母草活血调经；五灵脂活血散瘀；没药散瘀止痛；重楼清热解毒，消肿止痛；当归补血活血，调经止痛；川芎活血，行气，止痛；石见穿活血化瘀，散结消肿；肉桂散寒止痛，活血通经；生艾叶散寒止痛，温经止血；乌药温肾散寒，止痛。诸药配伍，共奏清热解毒、软坚散结、活血化瘀之功效。现代药理学研究表明，采取督脉熏蒸的方式用药主要是利用物理热量产生大量中药蒸汽熏蒸人体督脉，促使皮肤渗入督脉诸穴，内达盆腔，达到消散瘀血、减轻疼痛、改善局部血液循环和新陈代谢的目的[14-15]。使用清热化瘀方保留灌肠，方中金银花清热解毒，凉散风热；败酱草清热解毒，活血行瘀；三棱、莪术、延胡索破血，行气，止痛；鸡血藤补血调经，舒筋活络；桃仁活血祛瘀；红花活血通经，散瘀止痛。诸药合用，共奏清热解毒、行气活血、祛湿化瘀、养血调经之功效。研究表明，保留灌肠有利于药物通过肠道迅速吸收，药液直达与直肠毗邻的子宫，且直肠黏膜对药液吸收迅速，有利于更好的发挥药效，具有血药浓度高、起效快、无痛苦等优点[16]。有文献研究也指出，采取中药保留灌肠的方法治疗CPID有显著的疗效，药效成分能够直接作用于病灶，温热的药液对盆腔组织具有物理热疗和热敷作用，可促进血液循环和药效成分吸收，最终达到消炎、修复组织的作用，从而改善患者的临床症状[17]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)，性交疼痛消失时间、白带正常时间、盆腔病灶消失时间均短于对照组(P<0.05)，表明清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠能够与常规西药产生协同效果，显著改善患者的症状体征，缩短恢复时间。

炎性反应是CPID的重要病理改变，WBC、中性粒细胞比例、ESR、CRP均为临床常用的敏感性较好的炎症指标，在反映机体炎症状态和炎症严重程度方面敏感性较高，PCT则对感染性疾病有较高的诊断和评估价值，出现炎性反应时PCT呈异常升高状态[18]。本研究观察组治疗后WBC、中性粒细胞比例、ESR及CRP、PCT水平均低于对照组(P<0.05)，可见清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠在改善CPID炎症状态方面有显著效果，分析原因主要为熏蒸与灌肠方剂中多种中药成分在调节机体免疫功能和抗炎症细胞因子方面有显著作用[19]。高黏滞血证也是CPID的重要特征，患者血液流变学异常导致出现微循环和血液循环障碍风险增加，最终可能引起机体组织缺氧缺血等不良后果。 全血黏度、血浆黏度是反映血液循环状态的常用血液流变学指标，CPID患者体内炎症刺激和腹腔感染等因素均可导致血液黏度增加，ESR升高等。本研究观察组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、ESR水平均低于对照组(P<0.05)，表明清瘀方督脉熏蒸联合清热化瘀方保留灌肠能够改善患者的血瘀状态，降低血液黏稠度，改善盆腔微循环灌注。侯书梅等[20]研究报道也指出，中药灌肠治疗在改善CPID患者血液流变学、炎症因子等方面有良好效果，与本研究结果相符。

综上所述，清瘀方督脉熏蒸联合中药保留灌肠治疗CPID疗效显著，能够有效改善症状体征，缓解炎症状态，提升生活质量。本研究存在的不足是研究时间较短，对患者的远期疗效缺乏评价。今后将扩大样本量，分析患者的远期预后。