温针灸联合通痹汤口服治疗类风湿性关节炎患者的价值

陈祖伟

泉州仁福骨外科医院，福建省泉州市 362000

类风湿性关节炎(RA)是一种发于手足关节，临床表现为关节肿痛、活动受限的免疫系统疾病。治疗不及时可引起关节功能障碍，严重者甚至导致关节畸形。RA发病机制目前尚未完全明确，西医常通过镇痛等对症治疗以控制症状和疾病发展进程。而随着近些年传统中医在临床上的广泛应用，西医治疗配合温针灸对RA患者病情的控制上取得良好的治疗效果，但是仍难以从病机上治疗RA。为尝试以病因为出发点予以治疗，根治RA，目前临床有学者借助传统中医治疗RA等相关疾病上丰富的临床经验，采用内外同治法治疗RA。基于此，本文研究温针灸联合通痹汤口服治疗类风湿性关节炎患者的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年6月在我院接受治疗的RA患者134例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各67例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①诊断标准：西医诊断：经影像学诊断后，符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[1]中RA相关诊断标准者；中医诊断：符合《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[2]中风寒湿痹型RA相关诊断标准者。②确诊时间>3个月者；③知情且同意者。(2)排除标准：①合并有其他类风湿性疾病或其他关节疾病者：②合并有免疫系统疾病者；③合并有重要器官功能严重障碍者；④患处病变严重需及时手术治疗者；⑤合并有关节损伤或其他骨科疾病者；近3周内服用相关治疗药物者；⑥对本次治疗中相关措施不耐受者。

1.3 方法 对照组予以镇痛联合温针灸治疗。给予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，0.4g×24s，国药准字H20013062)，0.4g/次，2次/d；来氟米特片(苏州长征欣凯制药有限公司，10mg×16s，国药准字H20000550)20mg/次，1次/d。温针灸：取穴为关元穴、气海穴、足三里穴，患处为下肢则加用昆仑穴、三阴交穴、环跳穴；患处为上肢则加用曲池穴、合谷穴；患处为腰背部则加用委中穴、腰阳关、腰痛点；膝部疼痛剧烈加患侧内外膝眼，犊鼻穴；患者受寒加剧则加阳陵泉、血海穴、上巨虚。定位后对穴位处进行常规消毒，并选取0.3mm×40mm一次性毫针，根据部位选取进针手法。进针后采用捻转等常规手法，待患者得气后，将艾绒捏成2～3mm团状，置于针柄处并点燃，并在针体弯曲处放置弯盘。待艾绒燃尽后更换，一处穴位使用3壮艾绒，1次/d，并予以糖皮质激素等治疗。观察组在对照组的基础上加用通痹汤，方药如下：防己、黄芪各20g，防风、当归、丹参各15g，独活、木瓜、牛膝、川乌、细辛各10g，麻黄、木通、甘草、桂枝、萆薢各5g，药物提前浸泡1h后倒出，再加500ml水煎煮至300ml，每次服用100ml，3次/d。患者寒湿偏重则加薏苡仁30g，苍术10g；患者疼痛剧烈则加三七10g，乳香、没药各8g；患者疾病日久关节不利，则加全蝎、乌梢蛇各5g；走窜疼痛则防风、当归加至25g，加川芎15g；患者红肿热痛则加石膏、知母各20g，桑枝、忍冬藤各15g；患者多处疼痛则加防风至30g，加用威灵仙、羌活各10g。两组患者治疗均持续3个月。

1.4 观察指标 比较治疗前和治疗3个月后，两组患者临床症状(肿胀个数、关节疼痛数、晨僵时间)、中医证候积分、血清炎性因子[白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]水平、血清相关因子[血清类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)]；比较两组患者治疗3个月期间不良反应(皮疹、恶心、胃肠道不适)发生率。

1.5 中医证候积分评估 治疗前和治疗3个月后，依据《中药新药临床研究指导原则》[3]，根据患者关节畸形、关节功能障碍、疼痛状况分别记作0～6分，根据畏寒状况记作0～3分，分数越高，患者症状越严重。

1.6 检测方法

1.6.1 血清炎性因子水平检测：治疗前和治疗3个月后，取患者清晨空腹静脉血3ml，使用离心机以3 500r/min离心处理10min，待血清分离后取上层血清采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清IL-1、TNF-α、CRP水平。

1.6.2 血清相关因子水平检测：治疗前和治疗3个月后，取患者外周静脉血3ml，以3 500r/min的转速使用离心机对血液进行离心分离，待血清分离后取上层血清，使用ELISA法测定血清RF水平；治疗前和治疗3个月后，取患者外周静脉血3ml，予以抗凝措施并静置1h，计算得出ESR。

2 结果

2.1 两组临床症状比较 治疗3个月后，两组患者肿胀个数、关节疼痛数、晨僵时间均较治疗前下降，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 两组临床症状比较

2.2 两组血清炎性因子水平比较 治疗3个月后，两组血清IL-1、TNF-α、CRP水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组血清炎性因子水平比较

2.3 两组血清相关因子水平比较 治疗3个月后，两组血清ESR、RF水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 两组血清相关因子比较

2.4 两组中医证候积分比较 治疗3个月后，两组关节畸形、关节功能障碍、疼痛，畏寒评分均较治疗前下降，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表5。

表5 两组中医证候积分比较分)

2.5 两组不良反应比较 治疗3个月期间，观察组不良反应总发生率低于对照组(P均<0.05)，见表6。

表6 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床症状的免疫系统疾病，临床表现为关节晨起僵硬、肿痛等。治疗不及时可能会导致关节畸形甚至丧失正常功能[4]。RA的发病机制尚未完全明晰，因此西医常采用对症治疗，缓解症状。而近年来传统中医在各领域得到广泛应用，并在与西医合作治疗中获得广泛认可，如常规西医治疗与温针灸的配合等。为获得更好的治疗效果，尝试从病因治疗RA，因此借助传统中医内外同治的方法，希冀达到期望的治疗目标。

祖国医学认为RA归于“痹症”“历节”等疾病范畴，多因先天禀赋不足或后天调养不当导致素体虚弱，又感寒邪、湿气。其中寒性收引、凝滞，湿多重着黏滞，既致脉道瘀阻，不通则痛，收引筋脉关节，屈伸不利，因此临床常表现为僵硬、疼痛。因此治疗时应以散寒祛湿、活血止痛为主。本文中观察组临床症状改善优于对照组，猜测与通痹汤对的关节改善有关。通痹汤以桂枝麻黄温通经脉配川乌散寒，一温一散，驱寒通络，又加细辛等药进一步温经散寒，彻底驱散寒气，并加当归、丹参生血活血，血活则通则不痛，再辅以木瓜祛湿，黄芪补气，诸药同用功达到寒散湿祛，血行痛消的治疗目标，减少寒湿引起的关节疼痛。现代药理学也发现，乌头中含有二萜生物碱能够缓解疼痛[5]，而乌头中还有多种生物碱能够通过控制中枢神经达到镇痛的作用，而丹参中提取物则能够改善患者血流状况，缓解晨起关节僵硬的症状，与本文结果基本一致。本文中观察组中医证候积分低于对照组，猜测与痛痹汤中黄芪等药有关。患者体虚卫气不固，因此邪气入体，而黄芪可补营卫之气，使卫气充足抵御外邪，而牛膝引药下行配以木瓜舒经活络，祛除体内湿气改善关节变形程度，加乌头等药镇痛配合甘草缓急止痛，患者各项中医证候积分随之下降。

ESR和RF作为临床上表达RA水平的指标，随RA病情变化，而本文中观察组血清相关因子水平均低于对照组，猜测是受乌头等药影响。乌头含有的新乌头碱等成分能恢复抑制性T细胞的功能，促进辅助性B细胞的分泌，减少RF的分泌[6]。田芳等[7]发现川乌、木瓜等药能够提高自身免疫水平，调节免疫球蛋白G水平。RF作为一种变性免疫球蛋白G，其水平受方中木瓜等药影响随之降低。而血沉则受丹参中丹酚酸A的影响，降低血沉速率，增加血红细胞稳定程度，与本文结果基本一致。

RA作为一种免疫系统疾病常伴有炎性细胞水平的改变，本文中观察组血清炎性因子水平低于对照组，猜测与痛痹汤中乌头等药对免疫系统的调节有关。现代药理学发现，乌头中乌头碱等成分促进机体氨基酸的摄入，调节免疫系统细胞活性，而滇乌头碱能够增加移植心肌存在时间以此调节免疫功能，李双等学者[8]还发现乌头碱能够增强巨噬细胞的能力，达到促进免疫系统抑制炎性因子的作用。另外，独活能够通过对四烯酸-15-脂加氧酶的控制抑制炎性因子水平，配合“黄芪—桂枝”组合中槲皮素同样可以直接降低血清IL-1等炎性因子水平，诸药同用，有效控制机体内炎性因子水平[9]。周艳等[10]也发现当归中提取物能够降低炎性因子水平，与本文结论基本类似。RA患者的常用药中常含有非甾体类抗炎药物，常导致胃肠道等不良反应，同样痛痹汤中乌头同样会引起恶心呕吐、胃肠道等问题。而本文中观察组不良反应总发生率低于对照组，猜测与乌头和防风联用有关。二者同用不仅降低乌头碱的含量，还增调节胃肠道代谢次乌头碱水平。同时，乌头与甘草合用可进一步降次乌头碱毒性，改善胃肠道等不良反应。

综上所述，痛痹汤联合温针灸能够改善RA患者的临床症状，降低炎症反应，且具有一定安全性，值得临床推广。