超声测量视神经鞘直径及视网膜中央动脉频谱值在诊断足月新生儿窒息中的价值分析

宁 晶 林 宁 杨金金

1 福建省立金山医院，福建省福州市 350028； 2 福建省立医院

新生儿窒息是指新生儿出生后呼吸抑制或暂停，胎儿宫内窘迫是引起新生儿窒息的首要原因[1]。新生儿窒息是新生儿缺血缺氧性脑病的主要原因，也是导致新生儿死亡及智力障碍的原因之一[2]。严重的窒息可以造成大脑不可逆的损伤，并且遗留不同程度的神经系统后遗症[3]。目前，国内外对于新生儿窒息的诊断标准尚有争议[4-5]。因此如何早期快速辅助诊断新生儿窒息不仅可以降低围生儿的死亡率，也可以改善新生儿的神经系统结局。本研究旨在分析借助超声测量新生儿视神经鞘直径(Optic nerve sheath diameter,ONSD)及视网膜中央动脉频谱测值对足月新生儿窒息诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性收集2020年1月—2021年10月福建省立金山医院新生儿重症监护病房(NICU)收治的足月窒息新生儿66例。纳入标准：(1)胎龄≥37周；(2)新生儿出生体重≥2 500g；(3)出生1或5min Apgar 评分≤7分；(4)出生后1h内至少1次脐动脉血pH值<7.15。排除标准：(1)合并严重颅内出血或颅内病变；(2)合并先天畸形或严重遗传代谢性疾病；(3)合并其他引起低Apgar评分的病因；(4)超声无法获得良好的视神经鞘及视网膜中央动脉图像。同时选取同期我院产科正常分娩的足月新生儿66例作为对照组进行本研究。本研究经我院医学伦理委员会审批，所有纳入研究的新生儿家属均签署知情同意书。

1.2 新生儿窒息诊断标准及窒息分度标准 新生儿窒息诊断标准采用2013 年中国医师协会新生儿专业委员会提出新生儿窒息诊断标准建议[6]：(1)产前具有可能导致窒息的高危因素；(2)1或5min Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；(3)脐动脉血pH值<7.15；(4)排除其他引起低Apgar评分的病因。新生儿窒息分度标准采用2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组提出的“新生儿窒息诊断的专家共识”[7]：轻度窒息指1或5min Apgar 评分≤7分， 伴脐动脉血pH值<7.2；重度窒息指1min Apgar 评分≤3分，或5min Apgar 评分≤5分，伴脐动脉血pH值<7.0。

1.3 仪器与方法

1.3.1 超声仪器:采用迈瑞M9CV超声诊断仪，配备二维线阵探头L12-5，探头频率5～12MHz。

1.3.2 视神经鞘检查方法：新生儿取仰卧位，头部居中尽量使眼球固定正中，在室温下涂抹无菌凝胶后，将探头轻轻放在新生儿闭眼的上眼睑上。探头沿着视轴线放置生成通过眼球的轴向图像，包括视神经的纵切面，尽可能使视神经位于超声检查画面的中心。在距眼球巩膜表面的视乳头后方3mm处测量视神经鞘内壁的距离，对每个新生儿进行2次测量，并记录平均值。

1.3.3 视网膜中央动脉频谱测量方法：视网膜中央动脉位于视神经暗区内，呈红色条状，将取样容积设置为2mm，在视乳头后方2～5mm处，校正频谱多普勒取样线与血流夹角至60°后，使用脉冲多普勒获得至少3个一致的心动周期后测量视网膜中动脉频谱值，对每个新生儿进行两次测量，并记录平均值。

2 结果

2.1 患儿一般资料比较 共纳入足月窒息新生儿66例，男39例，女27例，其中轻度窒息52例，重度窒息14例，同期我院产科正常分娩的足月新生儿66例为对照组，出生天数2～6d。各组患儿除Apgar评分外，性别、出生体重、胎龄、分娩方式及出生天数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 各组新生儿一般资料比较

2.2 窒息组与对照组ONSD及视网膜中央动脉频谱测值比较 (1)ONSD比较：重度窒息组>轻度窒息组>对照组，各组间比较差异具有统计学意义(F=583.45，P<0.001)，见表2。ONSD诊断足月新生儿窒息的ROC曲线下面积为0.998(95%CI 0.995～1.000)，临界值为0.31cm(灵敏度93.9%，特异度100.0%)，见图1。(2)视网膜中央动脉频谱测值比较：窒息组的视网膜中央动脉收缩期血流速度峰值(Peak systolic blood flow velocity，PSV)及搏动指数(Pulsatility index，PI)与对照组相比差异无统计学意义(F=1.799、0.21，P均>0.05)，见表2；视网膜中央动脉舒张末期血流速度(End-diastolic blood flow velocity，EDV)显示重度窒息组<轻度窒息组<对照组，阻力指数(Resistance index，RI)则显示对照组<轻度窒息组<重度窒息组，各组间比较差异具有统计学意义(F=1 596.20、357.61，P值均<0.001)，见表2。视网膜中央动脉EDV及RI值诊断新生儿窒息的ROC曲线下面积分别为0.995(95%CI 0.942～1.000)、0.986(95%CI 0.958～1.000)，临界值分别为3.00cm/s(灵敏度100.0%，特异度82.5%)、0.70(灵敏度98.5%，特异度100.0%)。见图1。

表2 窒息组与对照组ONSD及视网膜中央动脉频谱测值比较

图1 ONSD、视网膜中央动脉EDV及RI值诊断足月新生儿窒息的ROC曲线

3 讨论

新生儿窒息可导致酸中毒及低氧血症，持续的低氧血症可造成脑血流供应的减少或暂停，造成脑组织的缺血缺氧，进而发展为新生儿缺血缺氧性脑病[8]。目前国内诊断新生儿窒息及窒息分度标准主要依靠Apgar评分，Apgar评分越低，其窒息程度越严重[9]。近年来，有研究指出Apgar评分中除心率外，其余四项指标均受医师的主观判断影响，容易造成误诊[10]。因此，寻找简便、易获得的其他指标辅助新生儿窒息及窒息程度分级的诊断，显得至关重要。

视神经是成对的神经，作为中枢神经系统的一部分发育而来。它来自胚胎发育过程中间脑的外翻，并被少突胶质细胞产生的髓鞘覆盖。它还被包裹在三层脑膜和一层薄薄的脑脊液(CSF)内，形成了一个称为“视神经复合体”(ONC)的结构[11]。视神经和硬脑膜鞘之间的空间是一个小梁系统，在神经周围间隙和颅内蛛网膜下腔之间的脑脊液动力学中起作用[12]。通过超声评估 ONC 的眶内部分可以从颅外窥见颅内腔。超声显示 ONC是从成人、儿童和胎儿的眼球根部向后延伸的清晰的均匀低回声带[13]。视神经鞘直径(ONSD)的改变可能继发于神经成分变薄(发育不全)或由于颅内腔内的压力变化直接传递到ONC[14]。目前超声测量ONSD已被证明是一种可靠且可重复的技术，适用于儿童和成人，显示出与颅内压(ICP)值的良好关系，尤其是在较高阈值时[15]。有研究指出[16]，当在视乳头后方3mm处测量ONSD时，ONSD与颅内压的相关性似乎最强，因此本研究中使用此标志性位置。

Ballantyne等人[17]建议将1岁以下婴儿的ONSD>4mm和年龄较大的儿童的ONSD>4.5mm视为异常。本研究中重度窒息新生儿的ONSD为(0.47±0.02)cm，也与既往研究结果相符。推测可能的原因主要是由于重度窒息的新生儿引起脑组织严重的缺血缺氧改变，从而导致新生儿颅内压力的增高，压力传递到视神经鞘内的脑脊液中从而引起视神经鞘肿胀及直径的增加。本研究还发现ONSD随着新生儿窒息程度的加重而增加，因此超声测量ONSD可能可以为窒息程度的分级提供参考依据。此外，本研究通过绘制ONSD诊断新生儿窒息的ROC曲线，得出诊断新生儿窒息的ONSD临界值为0.31cm，其曲线下面积为0.998，诊断的灵敏度及特异度均较高，也证实了超声测量ONSD诊断新生儿窒息的价值较高。

虞梦楠等学者[18]研究发现视网膜中央动脉EDV值与颅脑损伤患者术后低脑灌注压(CPP)呈正相关，当颅内压升高时，CPP降低，EDV也随之下降。本研究中，窒息组新生儿的视网膜中央动脉EDV值较对照组降低，RI值升高，推测可能的原因是由于窒息患儿的脑血管阻力增加，从而导致视网膜中央动脉的舒张末期血流速度减小，阻力指数增高，这也与既往的研究结果相一致。此外随着窒息程度的加重，视网膜中央动脉EDV值降低，RI值增高，提示超声测量视网膜中央动脉频谱值可能对新生儿窒息程度的诊断有价值。

本研究的局限性:(1)样本量较小且本研究局限于足月窒息新生儿，得到结果的参考价值有限，后期需要扩大样本量，纳入更多如早产或合并其他疾病的新生儿，以期得到更多具有临床参考价值的结果。(2)本研究中重度窒息新生儿的例数相对较少，因此分组可能存在偏倚。(3)本研究仅局限于产后6d内的新生儿，且测量数据仅为ONSD及视网膜中央动脉频谱值，后期应纵向研究，随访ONSD测值及视网膜中央动脉频谱测值与窒息新生儿预后的关系，同时增加其他指标如孕期脐动脉血流频谱测值等，以期更好地评估新生儿窒息。

综上所述，本研究通过对足月窒息新生儿ONSD及视网膜中央动脉频谱值的超声测量，初步结果得出窒息儿与正常新生儿的ONSD及视网膜中央动脉频谱测值存在差异，且随着窒息程度的加重ONSD测值增高，视网膜中央动脉EDV降低，RI值增高，同时测量ONSD可以一定程度辅助诊断新生儿窒息。因此，超声测量ONSD及视网膜中央动脉频谱值可以为足月新生儿窒息的诊断及程度的判断提供一定的方法学参考，值得在临床中推广应用。