呼吸机辅助通气早产儿早期颅内出血危险因素分析

高星辰，侯玮玮

（扬州大学附属苏北人民医院新生儿科，江苏 225001）

颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）是早产儿主要并发症之一[1]，包括生发基质-脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、脑实质出血、小脑出血等，若不能早期诊断和治疗，会严重影响患儿预后。呼吸机辅助通气的早产儿所处的内外环境极为复杂，更要警惕脑损伤的发生。目前新生儿ICH 主要通过头颅CT、MRI、超声诊断，但CT 有射线损伤，MRI 难以床旁操作，大大限制了对呼吸机辅助通气早产儿ICH 的早期动态评估。近年来床旁头颅超声迅速发展，无辐射，操作方便，不受空间限制，有利于早期诊断和治疗早产儿ICH。本研究选择2019 年4月—2021 年10 月在我院接受呼吸机辅助通气的83例早产儿，探讨发生ICH 的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受有创或无创呼吸机辅助通气早产儿83 例，其中男性52 例，女性31 例；胎龄180～255 天，平均 216.59±1.86 天；出生体重 680～2 950 g，平均 1 633.01±55.39 g；有创通气 27 例，无创通气56 例。根据出生后1 周内头颅B 超检查的结果分为ICH 组44 例和非ICH 组39 例。纳入标准：（1）胎龄＜37 周；（2）在本院分娩，出生后直接转入新生儿科。排除标准：（1）出生后1 周内死亡或放弃治疗；（2）存在先天性代谢病或严重畸形；（3）产妇产前服用过可导致胎儿出血的药物。

1.2 研究方法 记录新生儿胎龄，性别，出生体重，Apgar 评分，辅助通气类型，辅助通气持续时间，出生1 周内血气指标，合并症（酸中毒、败血症、低血压、凝血功能异常、血小板减少、贫血、新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血、消化道出血等）；产妇妊娠期有无高血压或糖尿病，产前激素是否足疗程，产前是否使用硫酸镁，是否试管妊娠等情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件处理数据。正态分布的计量资料以描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。应用多因素Logistic 回归分析早产儿发生ICH 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 发生ICH 单因素分析 ICH 组新生儿胎龄及出生体重小于非ICH 组，出生一周内PaCO2＞60 mmHg、PaO2＜60 mmHg、酸中毒及呼吸窘迫综合征（RDS）发生率高于非ICH 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），ICH 组孕妇产前硫酸镁的使用率高于非ICH 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、是否小于胎龄儿、新生儿窒息、合并肺出血或消化道出血、败血症、凝血功能障碍、血小板减少、贫血、通气方式、通气时长及母亲生产方式、怀孕方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产前激素足疗程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 呼吸机辅助通气早产儿发生ICH 单因素分析 ［，例（%）］

表1 呼吸机辅助通气早产儿发生ICH 单因素分析 ［，例（%）］

因素性别胎龄（d）出生体重（g）小于胎龄儿合并 RDS ICH 组（n＝44） 非 ICH 组（n＝39） χ2/t 值 P 值男 30（68.18） 18（46.15） 1.224 0.269女14（31.82） 21（53.85）221.27±6.54 222.58±6.43 -3.119 0.003 1481.59±46.77 1803.84±51.73 -3.225 0.004是 5 2 1.041 0.308否39 37是 40（90.91） 29（74.36） 4.039 0.044否4（9.09） 10（25.64）新生儿窒息 无 27（61.36） 24（61.54） 0.377 0.082轻度 12（27.27） 12（30.77）重度 5（11.36） 3（7.69）血小板减少 有 3（6.82） 3（7.69） 0.024 0.878无41（93.18） 36（92.31）贫血 有 9（20.45） 9（23.08） 0.084 0.772无35（79.55） 30（76.92）肺出血/消化道出血 有 3（6.82） 1（2.56） 0.816 0.366无41（93.18） 38（97.44）败血症 有 9（20.45） 6（15.38） 0.359 0.549无35（79.55） 33（84.62）凝血功能障碍 有 7（15.91） 2（5.13） 2.486 0.115无37（84.09） 37（94.87）辅助通气方式 有创 12（27.27） 16（41.03） 1.749 0.186无创 32（72.73） 23（58.97）低血压 有 19（43.18） 11（28.21） 2.009 0.156无25（56.82） 28（71.79）PaCO2＜30 mmHg 是 25（56.82） 21（53.85） 0.074 0.786否19（43.18） 18（46.15）PaCO2＞60 mmHg 是 5（11.36） 0（0） 4.716 0.030*否39（88.64） 39（100.00）PaO2＞100 mmHg 是 12（27.27） 15（38.46） 1.179 0.278否32（72.73） 24（61.54）PaO2＜60 mmHg 是 34（77.27） 19（48.72） 0.703 0.007否10（22.73） 20（51.28）酸中毒 有 22（50.00） 7（17.95） 9.343 0.002无22（50.00） 32（82.05）通气时长 ≥72 h 17（38.64） 13（33.33） 0.252 0.616≤72 h 27（61.36） 26（66.67）生产方式 剖宫产 30（68.18） 27（69.23） 0.000 0.986阴道产 14（31.82） 12（30.77）怀孕方式 试管 11（25.00） 7（17.95） 0.605 0.437非试管 33（75.00） 32（82.05）妊娠期高血压 有 3（6.82） 4（10.26） 0.316 0.574无41（93.18） 35（89.74）妊娠期糖尿病 有 9（20.45） 8（20.51） 0.000 0.995无35（79.55） 31（79.49）产前使用硫酸镁 是 20（45.45） 33（84.62） 13.737 0.002否24（54.55） 6（15.38）产前激素足疗程 是 27（61.36） 19（48.72） 1.338 0.247否17（38.64） 20（51.28）

2.2 发生ICH 多因素分析 将单因素分析中有意义的胎龄、出生体重、酸中毒、合并 RDS、PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞60 mmHg、产前使用硫酸镁等因素纳入二项Logistic 回归中进行多因素分析，结果显示出生体重、产前使用硫酸镁与早产儿发生ICH 呈负相关（P＜0.05），酸中毒及 PaO2＜60 mmHg 与早产儿发生ICH 呈正相关（P＜0.05）。见表 2。

表2 呼吸机辅助通气早产儿发生ICH 多因素分析

2.3 有创通气早产儿发生ICH 单因素分析 有创通气早产儿27 例，其中男性14 例，女性13 例；胎龄180～224 天，平均 203.77±15.59 天；出生体重 680～1 960 g，平均 1 244.81±39.60 g；发生 ICH11 例，未发生ICH 16 例。单因素分析发现，ICH 组小于胎龄儿、低血压、出生后 1 周内 PaCO2＞60 mmHg、酸中毒及有创呼吸机通气时间≥72 h 的比例高于非ICH 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组新生儿性别、胎龄、出生体重、新生儿窒息、合并肺出血或消化道出血、RDS、败血症、血小板减少、贫血、凝血功能障碍、母亲生产方式、怀孕方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产前激素足疗程、产前使用硫酸镁比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 有创通气早产儿发生 ICH 单因素分析 ［，例（%）］

表3 有创通气早产儿发生 ICH 单因素分析 ［，例（%）］

因素 ICH 组（n＝11） 非 ICH 组（n＝16） χ2/t 值 P 值性别 男 5（45.45） 9（56.25） 0.304 0.581女6（54.55） 7（43.75）出生体重（g） 1 301.81±37.49 1 205.62±31.20 0.716 0.480胎龄（d） 203.36±16.83 202.81±15.25 0.088 0.930小于胎龄儿 是 3（27.27） 0（0） 4.909 0.027*否8（72.73） 16（100.00）生产方式 剖宫产 7（63.64） 8（50.00） 0.491 0.484阴道产 4（36.36） 8（50.00）怀孕方式 试管 4（36.36） 3（18.75） 1.053 0.305非试管 7（63.64） 13（81.25）妊娠期高血压 有 0（0） 2（12.50） 1.485 0.223无11（100.00） 14（87.50）妊娠期糖尿病 有 3（27.27） 2（12.50） 0.943 0.332无8（72.73） 14（87.50）产前使用硫酸镁 是 7（63.64） 14（87.50） 2.148 0.143 4（36.36） 2（12.50）产前激素足疗程 是 9（81.82） 8（50.00） 2.830 0.093否2（18.18） 8（50.00）合并 RDS 是 10（90.91） 12（75.00） 1.093 0.296否1（9.09） 4（25.00）新生儿窒息 无 4（36.36） 7（43.75） 0.234 0.890轻度 5（45.45） 7（43.75）重度 2（18.18） 2（12.50）血小板减少 有 1（9.09） 3（18.75） 0.482 0.488无10（90.91） 13（81.25）贫血 有 2（18.18） 5（31.25） 0.850 0.446无9（81.82） 11（68.75）肺出血/消化道出血 有 1（9.09） 1（6.25） 0.077 0.782无10（90.91） 15（93.75）败血症 有 4（36.36） 5（31.25） 0.077 0.782无7（63.64） 11（68.75）凝血功能障碍 有 3（27.27） 2（12.50） 0.943 0.332无8（72.73） 14（87.50）低血压 有 7（63.64） 3（18.75） 5.632 0.018无4（36.36） 13（81.25）PaCO2＜30 mmHg 是 9（81.82） 12（75.00） 0.175 0.675否2（18.18） 4（25.00）PaCO2＞60 mmHg 是 3（27.27） 0（0） 0.897 0.034否8（72.73） 16(100.00)PaO2＞100 mmHg 是 8（72.73） 7（43.75） 2.217 0.137否3（27.27） 9（56.25）PaO2＜60 mmHg 是 6（54.55） 8（50.00） 0.054 0.816否5（45.45） 8（50.00）酸中毒 有 4（36.36） 1（6.25） 3.918 0.048无7（63.64） 15（93.75）通气时长 ≥72 h 7（63.64） 2（12.50） 7.670 0.006＜72 h 4（36.36） 14（87.50）否

2.4 有创通气早产儿发生ICH 多因素分析 低血压和有创通气时间≥72 h 与早产儿发生ICH 呈正相关（P＜0.05）。见表 4。

表4 有创通气早产儿发生ICH 多因素分析

3 讨 论

早产儿脑室周围室管膜下存在生发基质，富含毛细血管网，血管基底膜不连续，血管外周覆盖细胞少和结缔组织少，血管通透性强；加之血管内皮线粒体含量丰富，耗氧量大，容易受缺血缺氧的影响，当早产儿出现颅内压或脑供血变化、窒息缺氧时，容易发生自发性出血[2]。

呼吸机辅助通气是危重早产儿不可避免的治疗手段，但会影响肺部气体交换及全身血流动力学，可能引起脑供血不足而诱发ICH。如果辅助通气参数设置不当，导致通气不足或过度通气，均可造成自发性ICH[3]。了解早产儿ICH 的危险因素，可指导临床医师更合理地调节呼吸机参数，改善早产儿预后。

胎龄及出生体重是影响早产儿发生ICH 的重要因素，因为胎龄越小、出生体重越轻，脑血管脆性越大，生发基质越不成熟，脑血流不稳定时越易受到损伤，导致毛细血管破裂引起ICH[4]。本研究结果显示，出生体重与辅助通气早产儿发生ICH 呈负相关（P＜0.05），出生体重越小，发生ICH 的风险越大。林杨等[5]研究发现，出生体重＜1 500 g 是引起早产儿ICH 的独立危险因素，与本研究结果相符。孕妇产前使用硫酸镁对早产儿有一定神经保护作用，可能与硫酸镁稳定血压及脑血流有关[6]。本研究结果显示，孕妇产前使用硫酸镁与辅助通气早产儿发生ICH呈负相关（P＜0.05），表明产前使用硫酸镁是早产儿ICH 的保护性因素。GANO 等[7]前瞻性研究结果表明，产前使用硫酸镁可降低早产儿早期发生小脑出血的风险。早产儿出生后血流动力学变化与ICH 密切相关，本研究显示，有创辅助通气早产儿早期低血压与发生ICH 呈正相关。低血压易导致早产儿脑血流量降低，引起生发基质缺氧，血管内皮细胞受损，从而发生ICH。FAUST 等[8]研究结果表明，出生后24小时内出现低血压的患儿ICH 发生率较高，低血压是ICH 发生的独立危险因素，与本研究结果一致。

ÖZEK 等[9]发现酸中毒与早产儿发生ICH 相关，LEE 等[10]研究显示，血 pH 可预测新生儿 ICH 的发生，血 pH＜7.1 或 BE＜-12 mEq/L 与严重 ICH 的发生有关。本研究结果显示，出生后1 周内发生酸中毒是ICH 主要危险因素，与上述研究相符。严重酸中毒会损伤血管内皮细胞，导致生发基质血管通透性增加而引起出血。另外，酸中毒可能影响脑血管自主调节功能，不能有效调节脑灌注量，从而促使ICH 发生[2]。OEI 等[11]随机对照研究发现，胎龄＜32 周的早产儿出生后早期缺氧与ICH 发生相关。VESOULIS 等[12]研究证明，重度ICH 早产儿出生后7 天内出现严重低氧血症的几率是无重度ICH 早产儿的30 倍。本研究结果显示，ICH 组早产儿出生后7 天内低氧血症发生率明显高于非ICH 组，多因素分析显示PaO2＜60 mmHg 是辅助通气早产儿发生ICH 的危险因素。早产儿缺氧会导致脑血流波动，再灌注产生活性氧，进一步损害血管内皮，引起血管通透性增加，增加ICH 发生风险。有创呼吸机辅助通气过程中，若自主呼吸频率与呼吸机频率不一致造成人机抵抗，容易加重早产儿脑血流动力异常，破坏脑血管自主调节功能，引起ICH。多项研究表明，长时间有创呼吸机通气与早产儿ICH 的发生相关[13-14]。本研究中27 例新生儿接受有创呼吸机辅助通气，ICH 早产儿有创通气时间≥72 h 的比例明显高于非ICH 新生儿，多因素Logistic 回归分析提示，长时间有创通气与ICH的发生呈正相关，与有关研究相符。长时间有创通气会增加胸内压，影响静脉回流，干扰血压和脑血流稳定性，促使ICH 发生。

综上所述，早产儿胎龄越小，出生体重越低，发生ICH 的风险越大。不能避免早产的产妇可在分娩前使用硫酸镁，对早产儿有脑保护作用。严重酸中毒和低氧血症是导致辅助通气早产儿ICH 的重要危险因素，因此应动态监测血气，合理调节呼吸机参数，避免酸中毒和低氧血症。低血压、长时间机械通气是有创呼吸机通气早产儿发生ICH 的主要危险因素，应积极稳定血压，严格掌握撤机指征，争取早日撤机。