床边胸片的RALE 评分与COVID-19 病情严重程度相关性研究*

徐俊贤 ，田李均 ，张素燕 ，陈月华 ，张 涛 ，韩旭东 **

（南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院1 重症医学科；2 影像科，江苏 226006）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的主要累及呼吸系统的急性传染性疾病，由于不少患者在疾病初期常无特异性表现，因此胸部CT 对疾病诊断、病情评估具有重要意义。但患者入住隔离病区后行CT 检查流程复杂，增加防控成本，而床边X 线摄片不失为一种便捷选择。2018 年WARREN[1]提出肺水肿放射学评分（radiographic assessment of lung edema，RALE）系统，对X 线胸片中肺部病变严重程度进行量化，证实RALE 评分与低氧血症严重程度及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预后相关。JABAUDON 等[2]也发现RALE 评分与ARDS 患者肺损伤程度及预后有关。2020 年 KERPEL 等[3]研究发现，COVID-19 患者RALE 评分越高，预后越差。本文收集2020 年1月—2021 年1 月我院收治的SARS-CoV-2 核酸阳性患者47 例的临床和床边胸片资料，回顾性分析RALE 评分与患者病情严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 SARS-CoV-2 核酸阳性病例47 例，其中本土病例36 例，境外输入病例11 例。按国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）诊断标准[4]，入院时诊断为无症状感染或轻型9 例，其中2例住院期间转为普通型；入院时诊断为普通型33例，其中2 例住院期间转为重型；入院时诊断为重型5 例。出院时本土病例4 例和境外3 例诊断为无症状感染者，予以剔除。最终有40 例确诊患者纳入本研究，其中普通型33 例，重型7 例。普通型组中男性24 例，女性 9 例，年龄 44.88±13.49 岁；5 例有高血压史，3 例合并糖尿病，1 例合并冠心病；首发症状距入院时间6.58±4.73 天，首发症状为发热寒战30 例，乏力24 例，咽痛、咳嗽27 例；入院时指脉氧饱和度（96.36±4.07）%，住院时间 18.33±7.00 天。重型组中男性 4 例，女性 3 例，年龄 63.00±10.44 岁；4 例有高血压史，2 例合并糖尿病，2 例合并冠心病；首发症状距入院时间7.14±4.29 天，首发症状为发热寒战7例，乏力6 例，咽痛、咳嗽6 例；入院时指脉氧饱和度（93.14±3.66）%，住院时间 24.57±10.53 天。普通型患者年龄低于重型患者，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其他一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：（1）年龄＜18 周岁；（2）原有胸腔积液、胸膜钙化、肺结节或肿块；（3）存在慢性间质性肺病或充血性心力衰竭。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 应用德国Siemens MOBILETT XP Digital X 线诊断设备，管电压65～85 kV，管电流200～340 mA，患者取仰卧前后位于床边拍摄胸片。收集患者入院当日、第4 天、第7 天及第14 天X 线胸片检查及同日血气分析结果，计算氧合指数（PaO2/FiO2）。由2 名具有高级职称的影像科医师在盲态下分别阅读每张X 线胸片，进行独立RALE 评分，取平均值作为该胸片最终评分。根据脊柱中线及左支气管第一分叉点水平线将X 线胸片分成4 个象限（Q1、Q2、Q3、Q4），RALE 评分＝Q1（Cons×Dens）+Q2（Cons×Dens）+Q3（Cons×Dens）+Q4（Cons×Dens）。评分标准见表1，评分越高代表肺部病变越严重。

表1 RALE 评分计算方法 分

1.3 统计学处理 应用 MedCalc（7.0 版）及Graphpad Prism 统计学软件进行数据分析处理。计量资料以表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。运用Pearson检验分析RALE 评分与PaO2/FiO2的相关性。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析RALE 评分对病情严重程度的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入院第1 天RALE 评分比较 入院第1 天重型组RALE 评分为10.71±9.45 分，高于普通型组的4.67±2.75 分，但差异无统计学意义（P＞0.05），见图 1。

图1 两组患者入院第1 天 RALE 评分比较

2.2 RALE 评分与 PaO2/FiO2相关性分析 40 例COVID-19 患者入院第1 天胸片及血气资料完整，第4 天、第7 天、第14 天有部分患者缺失胸片或血气资料，与同日PaO2/FiO2匹配的胸片共110 例次。对110 例次胸片计算得到的RALE 评分与对应的PaO2/FiO2进行相关性分析，结果显示RALE 评分与PaO2/FiO2呈负相关，具有统计学意义（r＝-0.624，P＜0.001），见图2。根据RALE 评分对应PaO2/FiO2≤300 mmHg 绘制 ROC 曲线，曲线下面积（AUC）为0.925（95%置信区间：0.859～0.967），RALE 评分预测重型COVID-19 的最佳截断值为6 分，敏感度为89.5%，特异度为89.0%，阳性似然比为8.14，阴性似然比为0.12，约登指数为0.785，见图3。

图2 RALE 评分与PaO2/FiO2 相关性分析

图3 RALE 评分预测COVID-19 病情严重程度的ROC 曲线

3 讨 论

SARS-CoV-2 通过飞沫及接触传播侵入机体后，在呼吸道黏膜上皮和肺泡上皮细胞内复制，引起急性弥漫性肺泡损伤、肺泡壁破坏、透明膜形成、纤维黏液性渗出等病变[5]。人群普遍易感，潜伏期多为3～7 天。发热、咳嗽是COVID-19 最常见的临床症状[6]，部分患者出现乏力、头痛、肌肉酸痛、腹泻等症状，当患者出现气短、喘憋等呼吸困难表现时提示病情进展，需警惕ARDS 和呼吸衰竭[7]。武汉疫情早期调查显示，COVID-19 患者出现呼吸困难及ARDS的比例分别为55%及29%，出现的中位时间分别为病程第8 天及第9 天[8]。本研究40 例患者中5 例入院时即诊断为重型，2 例由入院时的无症状或轻型进展为普通型，2 例由入院时的普通型进展为重型。重型组年龄明显高于普通型组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组首发症状时间距入院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重型组中首发症状时间距入院时间超过1 周有4 例，均有武汉疫区接触史，且年龄偏大，合并基础病，与有关报道一致[8]，对高龄患者更应及时排查和诊治，减少不良预后发生。

CT 图像分辨率高，且可进行多维重建，是COVID-19 筛查和诊断最有效的检查方法。但入住隔离病区的患者反复多次外出行CT 检查流程复杂，防控成本高，累计辐射剂量大，并有导致院内感染暴发的可能。X 线胸片作为常规检查可在床边快速完成，与传统X 线摄片相比，数字化X 线摄影（DR）可减少图像失真和噪声，显著提高图像的分辨率及对比度，通过局部放大、调节窗位窗宽等后处理功能可有效扩展观察范围，因此床边DR 是COVID-19 患者较理想、便捷的影像学检查手段[9]。

RALE 评分根据胸片对肺的4 个象限进行评分，量化病变严重程度，可用于ARDS 肺水肿及预后评估[1-2]。有研究显示DR 对诊断新冠肺炎的敏感度为69%[10]，常见征象是双侧周围型病变、不透亮，偏向下肺，肺浑浊度增加在症状出现后10～12 天达到高峰。意大利一项队列研究显示，高RALE 评分是COVID-19 患者死亡风险增加的独立危险因素[11]。本研究中重型组入院第1 天RALE 评分高于普通型组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量偏少或病情初期肺部病变有限有关。我们将患者住院期间多次RALE 评分与对应的PaO2/FiO2进行匹配，发现两者呈负相关。KERPEL 等[3]以 RALE 评分 5 分作为COVID-19 病情严重程度及不良结局的阈值，敏感性为中等至良好，特异性为中等。本研究根据RALE 评分预测COVID-19 病情严重程度绘制ROC曲线，其曲线下面积为0.925，最佳截断值为6 分，敏感度为89.5%，特异度为89%，与上述研究结果相似。

综上所述，基于床边胸片的RALE 评分可量化肺部病变，与COVID-19 患者氧合指数密切相关，动态监测RALE 评分有助于判断疾病发展趋势，值得临床推广使用。