2022年《中华医学会乳腺外科临床实践指南》更新解读

向泓雨， 刘荫华

进入21世纪以来，乳腺疾病临床诊治水平不断提高，但是，外科手术仍然是各种乳腺疾病最重要的治疗手段之一。中华医学会乳腺外科临床实践指南编写委员会始终关注乳腺外科临床实践中的热点问题，在遵循GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)系统标准基础上，《中华医学会乳腺外科临床实践指南》(Chinese Society of Breast Surgery，CSBrS)(2022版)[1]针对(2021版)中“浸润性乳腺癌、前哨淋巴结活检、保乳手术、乳腺癌改良根治术以及中心静脉输液港和哺乳期乳腺癌(postpartum breast cancer，PBC)”等6个章节中的部分内容进行修订。并在顾及中国临床实践可及性的基础上，针对“炎性乳腺癌、初诊Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新辅助治疗和乳腺癌术后淋巴水肿四部分临床热点问题提出客观具体的推荐意见。

1 2021版中华医学会乳腺外科临床实践指南重点回顾

《中华医学会乳腺外科临床实践指南》(2021版)已经在《人民卫生出版社》出版发行近一年，受到临床医生广泛关注。遵循 GRADE系统标准，将指南采纳的证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类，量化体现了指南编写专家对证据可靠性的评价标准[2]。同时，专家组结合中国临床研究特点优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系，并充分考虑到本指南在中国临床实践的可及性而提出不同强度的推荐意见。2021版指南针对中国乳腺外科临床亟待解决的20项基本问题进行了深入讨论,组织编写完成了中国第一部乳腺外科专业临床实践指南。内容包括：乳腺癌高危人群筛查、乳腺常见良恶性疾病的诊治原则、乳腺改良根治术、保乳手术、前哨淋巴结活检术等乳腺外科临床基本问题和经典手术术式的规范与标准；乳腺及腋窝病灶空心针穿刺、真空辅助旋切、中心静脉输液港植入术等乳腺外科基本操作技术；也涉及乳腺癌多基因检测、BRCA基因检测等在我国尚未成熟规范的临床检测工作；同时，在现阶段尚缺少高级别证据的情况下，专家组也分别对我国乳腺癌术后乳房重建手术、可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹以及腔镜技术在乳腺外科领域应用等临床问题提出了宏观和谨慎的推荐意见。详见表1。

表1 中华医学会乳腺外科临床实践指南(2021版)重点推荐意见

2 2022版中华医学会乳腺外科临床实践指南更新重点

指南编写工作委员会在依据高级别证据基础上，对“浸润性乳腺癌、前哨淋巴结活检、保乳手术、乳腺癌改良根治术以及中心静脉输液港和PBC”等6个章节部分内容进行修订。并在顾及中国临床实践可及性的基础上，针对“炎性乳腺癌、初诊Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新辅助治疗和乳腺癌术后淋巴水肿”四部分临床热点问题提出了客观具体的推荐意见。详见表2。

表2 2022版中华医学会乳腺外科临床实践指南更新重点

2.1 强调肿瘤根治性手术的基本定义 2019年国家卫生健康委发布的三级甲等医院绩效考核标准中，前哨淋巴结活检、保乳手术、乳房单纯切除术等乳腺癌手术方式未能作为肿瘤根治性手术纳入四级手术分列项，为此，指南编写委员会组织专家进行了深入讨论，在高级别证据基础上，专家组对“以治愈肿瘤为目的的手术称为肿瘤根治性手术”的定义获得共识[29]。专家组认为，任何肿瘤根治性手术均应包括肿瘤所属器官的完整切除、部分切除；以及肿瘤所属器官相关的区域淋巴结活检和清扫术。伴随肿瘤治疗理念及治疗方法的进步，治愈肿瘤与生活质量提高并重受到更多关注。进入21世纪以来，在世界范围内，乳腺癌标准根治术和扩大根治手术已经明确被临床淘汰。针对适应证患者选择前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术、保乳手术+放疗替代全乳腺切除术以及乳腺单纯切除术替代乳腺联合胸肌切除术已经成为乳腺癌外科治疗的标准术式。在此基础上，2022版指南分别在“浸润性乳腺癌”“前哨淋巴结活检”“保乳手术”和“改良根治手术”4个章节强调肿瘤根治性手术属性的基本定义[24]。

2.2 “中心静脉输液港”vs.“中心静脉通道” 伴随治疗理念的进步，通过静脉通道实施全身治疗已经成为乳腺癌综合治疗获益不可或分的重要环节，为推动静脉通道临床应用的规范化进程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组2017年制定了《乳腺癌植入式中心静脉输液港应用专家共识及技术操作指南(2017版)》[30]。在此基础上，2021年，指南编写委员会参照GRADE标准制定了《乳腺癌植入式中心静脉输液港临床实践指南》[14]，为临床中心静脉输液港合理应用提供了参考依据。但是，由于国内不同地区的医疗水平事实上存在着明显差异，针对不同级别医疗机构也必须提供更多可以实现的技术规范。在此基础上，专家组为适应国情而增加了中心静脉导管(central venous catheter，CVC)和外周静脉植入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter)操作技术细节，并根据不同证据等级提出相应推荐意见。

3 关注临床热点问题，增加四项指南

近年来，炎性乳腺癌和初诊Ⅳ期乳腺癌的外科治疗问题，早期乳腺癌新辅助治疗以及乳腺癌相关淋巴水肿问题受到乳腺外科医师的广泛关注，编写工作委员会遵循GRADE系统标准，在充分顾及中国临床实践可及性的基础上，提出客观具体的推荐意见。详见表3。

表3 新增指南重点内容

CSBrS作为中国乳腺外科领域专业学术团体，始终关注乳腺外科临床基本问题，长期为构建适合国情的学术研究平台而努力。在临床实践指南的撰写中会不断参考最新的研究证据加以补充和完善，努力为中国乳腺外科医生提供参考意见。