加速康复外科理念在骨科围手术期的应用

骨科需要手术治疗的疾病往往较复杂，术前患者不仅会有疼痛、活动受限和不适等生理症状，还会由于对疾病和手术知识的不了解，产生焦虑、恐惧、担忧等不良心理情绪

。因此，骨科患者的围手术期康复护理尤为重要。术后加速康复(ERAS)是指通过外科、麻醉、护理、营养等学科的合作，以循证医学证据为基础，优化围手术期治疗的临床路径，以减轻手术创伤的应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复

。自Kehlet教授于1997年提出以来，该理念已经广泛应用于骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个领域

。ERAS理念的实施是一个系统性的工程，涉及术前、术中及术后3个方面的管理

。现对近年来ERAS在骨科围手术期护理中的应用进行综述，为探讨ERAS理念在骨科围手术期护理中的安全性和有效性提供依据。

POEM术后是否高发胃食管反流较有争议，缺乏长期的疗效和并发症的评估。本研究28例行POEM治疗的AC患者随访12～26个月，时间较长，且通过客观的辅助检查联合主观症状评分及健康量表评分，更好的观察术后疗效以及分析并发症。

1 术前ERAS 的护理

1.1 风险评估 术前风险评估是ERAS的内容之一。对护理工作者而言，护理风险评估是护理风险管理的重要环节。护士对患者行结构化风险评估和记录能够提高患者安全、规范护理行为、提高临床护理质量

。骨科患者在康复过程中经常面临疼痛、肿胀、伤口感染等并发症，由此可能造成患者的应激心理反应、营养不良、生活自理能力下降、失眠等问题，严重者甚至会有发生意外的可能

。胡雁真等

研究发现骨科大手术老年患者衰弱发生率较高，高龄、记忆丧失、社交活动减少、营养不良和共病是术前虚弱的危险因素。范金艳等

通过雷达图在综合评估与措施单中的应用，使老年脊柱骨折患者的疼痛管理更规范、更有效，同时降低了相关护理并发症的发生，提高了患者风险防范健康教育知识的知晓率。鲍念念等

认为深静脉血栓是骨科患者严重并发症之一，血栓风险评估是对患者进行的一个动态的评估过程，这种动态过程存在于患者的整个围手术期，因此，血栓风险评估表的应用在临床护理风险管理中具有十分重要的作用，这是血栓预防和护理的首要步骤和关键工作之一。郭长允

认为风险评估单在骨科护理管理中的应用，能够增加护理的安全性，提高护理质量和患者满意度。因此，在ERAS理念指导下，术前如何多维度综合高效评估骨科择期手术患者骨科病情(受伤部位、受伤原因、受伤时间、肿胀程度、疼痛程度、肢体功能)、心血管系统、呼吸系统、消化系统及营养状态、内分泌系统、血液系统、静脉血栓风险及共病的状况并从中及时识别患者手术风险因素，有计划的开展预见性护理值得临床护理人员思考。

1.2 健康教育 健康教育是ERAS的重要组成部分

。在术前与患者进行耐心的沟通能够明显缓解患者紧张情绪，增强患者对手术的了解，进而促进患者术后健康恢复。且术前麻醉教育与术后疼痛也有一定关系。围手术期焦虑会加重患者术后疼痛。有研究显示骨科术前对患者实施专病健康教育能够提高患者围术期疾病相关知识的知晓率，提升患者术后功能锻炼依从性，更好的配合治疗和康复，利于患者尽早出院

。传统的健康教育模式耗时长、信息传递单一、患者接收度不佳等问题日益突出

。董长玲等

在研究中对干预组腰椎间盘突出症患者开展多模式宣教，手术前通过专题讲座、面对面交流、书面宣传册或多媒体等方式，探讨ERAS的内容、措施和意义，对手术方式、麻醉方式、镇痛泵的应用、术后康复训练的必要性等进行宣教，告知围手术期的相关事宜及配合事项等措施，有效地减轻了患者术前的焦虑和恐惧，特别是术前加强疼痛控制的健康教育，提高了患者及其家属对术后疼痛控制的正确认识，纠正了他们使用止痛药会导致成瘾的错误观念。在疫情期间，赵媛等

自2020年2月起在创伤骨科运用微信信息化平台组建多学科团队，为患者提供内容专业、形式丰富、简单易懂、模式多元化的ERAS健康教育，取得了良好的效果。将信息化方式应用于患者的健康教育，通过网络、通信的信息化健康教育平台，快速、有效地整合和传递健康知识将是未来发展的必然趋势。

本文在基于RGB颜色空间的叶片图像常规分割方法基础上，用改进的快速截留超绿——超红算法对不同的叶片样本进行了处理。结果表明：

3.1 多模式镇痛 疼痛是骨科患者最常见的主诉，大多数骨科围术期患者都存在中度甚至重度的疼痛，疼痛会影响患者对待治疗、术后康复锻炼的信心和态度。因此对于骨科围术期患者疼痛的预防和控制是治疗的重要环节。多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛方法(口服镇痛药、自控镇痛泵、周围神经阻滞、局部浸润止痛、冷疗法)和药物(如神经阻滞、NSAIDs、阿片类药物等)，在保证良好镇痛的同时，减少阿片类药物用量，减少术后肠麻痹，促进肠功能恢复

。它是ERAS的重要内容之一

。Hong RA等人

的研究表明，与使用氢吗啡酮相比，鞘内吗啡联合非阿片类药物辅助使用可加速患者向口服药物的过渡进程，有利于患者早期活动和排气。国内也有研究

表明，骨科围术期应用多模式镇痛能够有效控制术后疼痛，降低炎性因子水平和阿片类药物的使用量，减少手术并发症，促进患者康复。王倩

在探讨多模式镇痛在膝关节置换中的研究中对观察组患者采用多模式镇痛后，患者膝关节置换术后早期静息痛和活动痛得到明显减轻，术后早期膝关节活动度也明显增加，说明围手术期的多模式镇痛能有效缓解膝关节置换术后疼痛，促进膝关节置换术后患者膝关节功能恢复，为骨科术后疼痛的治疗提供更多的选择。多模式镇痛不仅需要精良的镇痛药物和技术，还需要多学科组织的疼痛管理模式

，各种镇痛方法联合形成的最佳方案

及最佳方案适应的手术类型还有待深入探究。

2 术中ERAS 的护理

2.1 体温管理 术中低温是手术麻醉患者较常见的并发症之一，即体温＜36.0 ℃

。术中持续低温＜36 ℃会增加术后感染率和术后一年内并发症发生率，是Ⅱ期肌层浸润性膀胱癌总生存期的独立预后因素

。Yi等人

对从中国28家医院随机抽取的3 132名患者进行了术中低温的横断面调查，结果显示术中低温发生率高达44.3%，体温过低与许多不良结局相关。预防术中体温过低主要从室温、术中保暖和液体加温三方面采取措施。①室温。患者进入手术室前30 min，保持手术室温度恒定在20～25 ℃

，湿度为40%～60%

。对于老年患者，术中可适当提高室温至22～26 ℃，湿度50%～60%

。②保温。患者进出房间加盖毛毯，减少非手术部位的皮肤暴露；术中均铺设温毯，温毯的温度设定为36～37 ℃，可根据手术过程中患者体温变化对温毯度数进行调节

。③液体加温。术中将患者的体腔冲洗液和输入的液体或者血液制品加温至37～40 ℃，能有效防止患者低体温

。杨燕萍等

的研究采用以上复合保温措施在术中加强对患者体温的管理，最终有效地控制了低温和寒战的发生，并且是安全和易行的。李旭

选择90例老年骨科择期全身麻醉患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，分别采用常规保温与复合保温护理，以比较两组患者护理效果，结果显示接受全身麻醉的骨科手术患者进行复合保温护理能够很好降低甚至预防术中低体温症状的出现。此外，结果还显示复合保温护理可有效提高全身麻醉的骨科手术患者的护理满意度及术后生活质量。说明与传统保温护理相比，复合保温在老年骨科患者术中低温护理中的应用效果尤其好。能有效提高患者的生活质量，预防并发症，值得临床推广。

2.2 液体管理 术中维持患者有效循环血容量的稳定，良好的组织器官灌注与患者术后转归密切相关

。目标导向补液是以术中血流动力学指标为基础，连续实时监测血管内血容量变化，并根据其血流动力学指标变化进行个体化补液治疗或联合血管活性药以预防血容量不足或过多给机体造成的不良影响，减少术后并发症，改善患者预后

。一项荟萃分析表明，目标导向液体疗法可以降低术后并发症的发生率和高危患者术后死亡率

。王俊喜等

对其院内2015年5月至2017年7月择期行腰椎减压手术治疗的55岁以上患者76例，分析目标导向液体管理的辅助应用价值，发现目标导向液体管理的应用可使体内液体循环负荷达到最佳状态，维持有效循坏血量，间接影响老年并发症的发生情况，个体化的液体治疗可明显减少术后并发症，从而改善预后。然而，需要注意的是，不同研究采用的“目标”并不完全一致，目前还没有公认的最佳目标，临床实践中仍需要个体化处理。因此，我们在术中根据患者生命体征变化，合理控制输液量及输液速度，满足患者最低有效灌注量，合理控制输液速度，避免输液过多加重心肺负担。

3 术后ERAS 的护理

1.3 术前禁食、禁饮时间的缩短 术前禁食、禁饮作为择期手术患者的常规术前准备工作，其对患者的影响方面较多，且影响较大，长时间的禁食禁饮可导致患者口渴和饥饿感等消化系统不适感。在加速康复理念指导下，提倡患者在术前6 h禁食，术前2 h禁饮可避免水分丢失过多，引起口渴、饥饿、电解质紊乱等现象

。有一些研究还表明，术前2 h给予碳水化合物是安全的，可以减轻胰岛素抵抗并改善胃肠道不适，维持体内氮平衡

。张缜等

发现适当缩短术前禁食时间及术前2～3 h口服10%葡萄糖200 mL有助于患者不适感的改善。虞敏等

在研究中对择期手术研究组患儿给予术前6 h禁食，术前2 h适当饮糖水的措施后，研究组患儿口渴、饥饿、低血糖、烦躁等不适情况发生率均低于对照组，两组术后不良事件的发生率差异无统计学意义，说明适当缩短术前禁食、禁饮时间能够减少择期手术患儿机体不适，且不会增加并发症发生风险。赵媛等

在研究中对试验组创伤骨科择期手术患者优化术前禁食、禁饮流程，缩短其禁食、禁饮时间，结果显示试验组围术期焦虑、口渴和胃部不适等情况均优于对照组，且安全可行。缩短术前禁食、禁水时间需要医护人员更新观念并结合医院的实际情况，加强临床多学科团队多领域的协作，如医疗、麻醉、护理等多领域的合作与沟通，术前正确评估患者的营养状态和病情进展，获取准确的手术时间，在临床实践中从真正意义上缩短术前禁饮、禁食的时间，降低患者术前口渴、饥饿和焦虑，术后恶心、呕吐发生率，此外对于特殊患者可根据术前营养筛查结果制定个性化禁食、禁饮方案并配制不同的营养餐，提高患者的舒适度

。

3.3 早期功能锻炼 早期下床活动是ERAS理念中不可缺少的一部分，通过应用一系列功能锻炼干预来预防术后并发症，缩短住院时间

。李越颖等

学者探究与分析下肢骨折术后康复期患者锻炼依从性影响因素时，发现患者存在因康复锻炼可引起不适及需要长期坚持等因素，导致患者治疗态度受影响，术后早期功能锻炼依从性较低，严重影响锻炼效果甚至预后。司祺等人

表明，接受术后康复指导的患者能够更好地理解功能锻炼的重要性，并具有更高的依从性。因此，医生和护理人员要针对患者的实际情况在围术期与患者及其家属共同制定详细的术后功能锻炼计划，详细讲解术后早期功能锻炼在促进术后恢复中的应用效果，使患者充分认识术后早期功能锻炼的重要性与必要性

，提高患者术后早期功能锻炼的依从性。

3.2 早期进食 ERAS提倡术后早期饮水进食。在无恶心、呕吐等麻醉反应的情况下，术后5～6 h注射少量水。术后第1天进食流质饮食，尽快完全过渡到流质饮食，最后过渡到普通食物，主要是高能量、高蛋白、高维生素和富含钙的食物，以增加患者的身体抵抗力，食欲不振的人可以使用胃肠动力药物和助消化剂

。有研究

比较了全髋关节置换术术后4 h进食和术后8 h进食可行性和患者的可耐受性，发现术后4 h进食和术后8 h进食，研究组和对照组患者在恶心、肠功能恢复和住院时间方面没有差异，全髋关节置换术后早期进食可选择在术后4 h 开始。詹陈菊等

研究发现，四肢骨折全麻患者术后早期进食安全可行，利于缓解患者不适症状，体现对患者的人文关怀。

3.4 管道管理 外科患者常用的导管主要有尿管、胃管和引流管。高质量证据显示引流管的常规使用对预防切口感染和血肿，促进创面愈合无积极影响

，并且术后长期留置引流管会增加感染发生率，不利于患者术后早期活动

。ERAS模式下腰椎融合术和内固定术中放置引流管不仅不能缓解疼痛和减轻局部炎症反应，而且影响早期功能锻炼，增加感染风险

。但一项随机对照研究显示，多节段脊柱后路手术不放置引流管可减少术后失血量、降低输血率，但有增加切口渗出、积液的风险

。长期留置尿管不仅限制了患者的早期下床活动，还增加了尿路感染的概率，术后长期留置胃管会引起咽部不适，同时也延迟了进食时间，增加术后感染风险

。有研究

显示全身麻醉下颈椎前路手术6 h拔除尿管，能减轻患者尿道口疼痛的发生次数和疼痛程度，提高患者的舒适度。崔雅萍等

在探讨颈椎前路术后留置胃管的必要性的研究中发现单节段颈椎前路手术患者留置胃管并非必要手段，多节段颈椎手术患者术后留置胃管对食管保护十分必要，有利于提高患者术后生活质量。因此，是否放置尿管、胃管和引流管及尿管、胃管和引流管的放置时间应根据患者病情需要和手术类型决定，ERAS理念建议术后病情无特殊变化的患者，应在术后24 h内拔除尿管，6 h内拔除胃管，1～2 d内拔除引流管

。

2.规范流程。进一步梳理工作人员开展心理矫治的工作内容，提高可操作性。总体来说，心理矫治工作分三阶段进行，即入矫阶段、常规阶段和解矫阶段，每个阶段都包含心理测评、核实情况、心理健康教育、心理干预、研判分析、制定和调整方案措施等若干工作环节。同时，为进一步科学指导心理矫治工作，切实提高社区矫正工作队伍的工作水平，制定有针对性的矫正措施，实现工作程序化、标准化、规范化，北辰区司法局组织专人编印《社区矫正心理矫治工作指导手册》。司法所工作人员按照手册内容，开展自学，进行操作，实施矫治。

4 小结

诸多临床研究显示，有效ERAS方案的实施需要多学科的联合，对ERAS的研究需以患者为中心，履行各专业学科职责，在科学、安全的基础上实现手术患者的早期康复。在临床应用如何加强医护患对快速康复理念知识的认知和认同，从而提高患者围术期依从性，如何加强围术期多学科的协作，形成规范化、标准化、个体化的快速康复实施流程和评价反馈机制仍有待进一步探究。

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