加速康复外科护理对腹腔镜胆总管切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术患者应激反应及康复进程的影响

丁敏，侯磊，牟宁

（1.日照市人民医院普外科，山东日照 276800；2.日照市人民医院急诊科，山东日照 276800；3.日照市人民医院神经内科，山东日照 276800）

胆囊结石合并胆总管结石属临床常见胆道系统疾病，随着微创技术的发展，腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）凭借微创性好、对机体干扰小等特点，已成为治疗该病常用措施[1]。然而多数患者对手术、疾病缺乏正确认知，易出现焦虑、抑郁等不良情绪，加重机体应激反应，影响手术开展及术后恢复[2]。同时，手术仍为侵入性操作，术后难以避免出现多种并发症，影响预后。而常规围术期护理多围绕手术、疾病展开干预，难以满足患者心理、生理等方面的需求，且各项措施无据可循，致使护理效果不够显著[3]。加速康复外科（ERAS）以循证医学为指导，通过优化围术期各项干预措施，减少围术期创伤应激，以加速患者康复[4]。基于此，本研究选取2019 年12 月—2021 年12 月该院收治的78 例LCBDE 联合LC 手术患者为对象，通过随机分组对照，探讨ERAS护理对患者应激反应及康复进程的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的78 例LCBDE 联合LC 手术患者为研究对象。纳入标准：（1）符合LCBDE 联合LC手术指征；（2）胆总管结石直径≤1.5 cm；（3）精神良好，认知、语言功能无异常。排除标准：（1）合并急性胆管炎者；（2）伴有严重心肺疾病者；（3）近期接受过腹部相关手术者；（4）术前服用过抗抑郁药物、影响胃肠动力药物者；（5）术前服用糖皮质激素类药物者；（6）存在血液系统严重障碍者；（7）存在肝硬化、慢性肝炎者；（8）合并其他消化道肿瘤疾病者。本研究获该院医学伦理委员会批准，患者知情且同意。按随机数字表法分为对照组39 例与观察组39 例。对照组中男23例，女16 例；年龄38～69 岁，平均年龄（51.78±4.32）岁；胆囊结石数目：单发11 例，多发28 例；胆总管结石数目：单发15 例，多发24 例；合并基础疾病：高血压7例，糖尿病2 例，高脂血症1 例；体质量指数18～29 kg/m2，平均体质量（24.08±1.13）kg/m2。观察组中男21例，女18 例；年龄37～68 岁，平均年龄 （51.69±4.28）岁；胆囊结石数目：单发12 例，多发27 例；胆总管结石数目：单发17 例，多发22 例；合并基础疾病：高血压5 例，糖尿病3 例，高脂血症1 例；体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量（24.01±1.16）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规围术期护理。（1）术前：术前采用集中宣教、发放宣传单的方式向患者介绍手术流程、术前准备方法等；术前禁食12 h，禁水6 h，常规留置胃管和尿管。（2）术中：术中监测患者各项生命体征，未限制液体输入量，并高度配合术者准确无误传递手术器械。（3）术后：术后采用普通镇痛泵镇痛，早期拔除胃管，待肛门排气后可进食少量流食，依据胃肠功能耐受性逐渐恢复正常饮食，患者可根据意愿下床活动，持续护理至患者出院。

1.2.2 观察组

给予ERAS 护理。（1）术前：术前1 d，护理人员采用视频、宣传彩页、动画等方式向患者讲解LCBDE 联合LC 微创优势、预期目标、手术流程、可能发生的并发症及如何处理、ERAS 护理的相关内容等纠正患者错误认知，宣教时间为35 min；并向患者讲解成功案例，提高患者信心，同时应用专业沟通技巧与患者交流，给予语言抚慰、加油手势鼓励等，缓解不良情绪；术前1 d 指导患者吹气球，练习时间为10 min/次，共练习10 次；术前6 h 禁食，2 h 禁饮，针对无糖尿病史者，指导其术前2 h 口服400 mL 麦芽糖糊精，对于有糖尿病史者，在术前2 h 将麦芽糖糊精替换为白开水，且术前不留置胃管和尿管。（2）术中：术中控制手术室温度在22～25℃，铺设加热毯于手术台上，将手术所需液体提前放入恒温箱中，保持温度在36℃左右，持续监测患者体温，保证患者体温不低于36℃，并严格限制术中输液量。（3）术后：术后对于留置腹腔引流管者需在48 h 内拔除，并用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，对于VAS 评分＜4 分者，可予以听音乐、看电视等转移注意力的方式减轻疼痛，对于VAS≥4 分者，在转移注意力方式基础上采用留置自控镇痛泵、口服非甾体类镇痛药等方式缓解疼痛；术后待患者麻醉清醒后即可少量饮水，术后4～6 h进食低脂半流质食物，随后过渡至普食；在患者意识清醒后，即可指导患者展开简单的床上活动，如翻身、床上坐起、四肢活动等，并按摩患者肩部，按摩时间为5 min，随后协助患者活动上下肢，行床边站立，根据患者耐受程度，在家属的搀扶下下床活动；术后指导患者深呼吸和有效咳嗽的方法，指导家属拍背协助患者排痰，指导患者再次练习吹气球，练习时间为15 min/次，每日练习10 次，持续护理至患者出院。

1.3 观察指标

（1）比较两组心理状态。于术前、术后3 d 使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行评估[5]，两个量表均为20 个条目，其中SAS 量表分为无缘无故感到害怕、手脚发抖打颤等20 个条目，每个条目采用4 级评分标准，标准分为100 分，＞70 分为重度焦虑，61～70分为中度焦虑，50～60 分为轻度焦虑，＜50 分为正常，分数越高则焦虑倾向越明显。SDS 量表分为精神性、情感障碍、抑郁性心理障碍等20 个条目，每个条目采用4 级评分标准，标准分为100 分，＞72 分为重度抑郁，63～72 分为中度抑郁，53～62 分为轻度抑郁，＜53 分为正常，分数越高则抑郁倾向越明显。

（2）比较两组应激反应。于术前、术后3 d 抽取患者静脉血4 mL，3 000 r/min 离心10 min，获得血清后，测定血清皮质醇（Cor）（正常值范围：80～630 ng/mL）、去甲肾上腺素（NE）（正常值范围：0.1～0.7 ng/mL）。

（3）比较两组术后康复情况。记录两组下床活动时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间。

（4）比较两组术后并发症发生情况。记录腹胀、腹痛、肺部感染、胆漏等发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用独立t 检验，组内比较用配对t 检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理状态及应激反应比较

术前，两组SAS、SDS 评分及Cor、NE 水平相比，组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，观察组SAS、SDS 评分及Cor、NE 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组SAS、SDS 评分及Cor、NE 水平比较（±s）

表1 两组SAS、SDS 评分及Cor、NE 水平比较（±s）

2.2 两组术后康复情况比较

观察组下床活动时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后康复情况比较（±s）

表2 两组术后康复情况比较（±s）

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

LCBDE 联合LC 属微创手术，是临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要措施，但手术仍具有一定创伤性，难以避免术后疼痛及并发症，不利于预后。同时，多数患者面对手术存在负面心理，易产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能，造成Cor、NE 上升，导致机体出现不同程度应激反应，延缓患者术后康复进程[5]。

常规围术期护理的各项措施多遵医嘱实施，缺乏依据及针对性，难以满足患者术后快速康复需求[6]。同时，常规护理术前禁食、禁水时间较长，易引起饥饿、口渴等不适，进而加重患者机体应激反应，影响围术期安全[7]。本研究结果显示，观察组术后SAS、SDS 评分、Cor、NE 水平及术后并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），下床活动时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示ERAS 护理在LCBDE 联合LC 患者中可促使患者保持良好的心理状态，调节Cor、NE 水平，缩短术后康复进程，且术后并发症较少，临床应用价值高。张男男等[8]研究指出，ERAS 护理应用于行LCBDE 联合LC 老年患者中安全有效，可减轻机体应激反应，促使患者尽早出院，加快康复进程，与本研究结果类似。原因在于，ERAS 护理将ERAS 理念贯穿于整个围术期，强调减少手术造成的机体应激反应，以达到加速术后康复的目的。ERAS 护理于术前采用多形式宣教和心理疏导，可强化患者认知，减轻不良认知对患者心理状态的影响，缓解不良情绪，再配合吹气球训练，能够调整身体状态，确保手术和各项护理措施顺利实施。胃肠功能抑制是延缓LCBDE 联合LC 患者术后恢复的重要原因。ERAS 护理术前强调缩短禁食、禁饮时间，能够缓解患者术前饥饿、口渴，维持良好的代谢状态，预防术后胰岛素抵抗及内环境紊乱，为患者术后早期恢复奠定良好基础[9]。ERAS 护理术中强调采取多种保暖措施，可预防体温丧失，避免低体温引起的应激反应，促使Cor、E、NE 水平稳定，保证患者围术期安全，并能够预防体温过低对代谢、免疫功能等造成的影响，缩短肠麻痹时间，利于术后尽早恢复。ERAS 护理于术后采取多模式镇痛，可获得良好的镇痛效果，预防术后疼痛引发的不良情绪，进一步减轻应激反应，有利于患者早期饮食、活动[10]。而术后早期饮食能够刺激胃肠道蠕动，促进机体对营养物质吸收和合成，有利于机体各功能恢复。术后早期下床活动则能够促进全身代谢循环，增强四肢肌力及抗感染能力，加速肛门排气，降低腹胀、肺部感染等并发症发生风险，进而加快机体康复进程。

综上所述，ERAS 护理应用于LCBDE 联合LC 患者中效果确切，可有效调节患者心理状态，下调Cor、NE 水平，降低术后并发症发生风险，加快患者术后康复，具有较高的临床应用价值。