温阳利水活血汤辅治慢性心衰心肾阳虚证临床观察

李其飞，张大洲

（河南省方城县中医院急诊科，河南 南阳 473200）

慢性心衰（Congestive heart failure，CHF）是由多种因素致使心室泵功能下降的临床综合征，属临床常见病症，临床多表现为体液潴留、呼吸困难等症状，严重影响身体健康［1］。临床针对CHF多用常规西药治疗，如氢氯噻嗪、贝那普利、富马酸比索洛尔等，可有效改善机体心肌缺血状态，缓解病情，但对部分患者心肌能量代谢调整效果欠佳。CHF属中医“心悸”范畴，多是由于运血无力、心气不足、水湿运化不利所致，故主张以利水活血、温阳益气为主要治疗原则［2］。本研究用温阳利水活血汤辅治CHF心肾阳虚证疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共114例，均为我院收治的CHF心肾阳虚证患者，按随机数字表法分成A组和B组各57例。A组男33例，女24例；年龄44～68岁，平均（56.14±4.06）岁；病程2～7年，平均（4.54±0.83）年。B组男30例，女27例；年龄43～67岁，平均（55.08±4.11）岁；病程2～7年，平均（4.39±0.81）年。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：①符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》［3］诊断标准；②中医辨证为心肾阳虚型，胸闷气短，遇寒则痛，形寒肢冷，心痛彻背，动则心悸汗出，气喘，不能平卧，腰酸乏力，舌淡胖，苔白，脉微欲绝或脉沉细；③非过敏体质；④知情并签署同意书。

排除标准：①严重恶性肿瘤；②依从性差；③严重器质性病症；④精神疾病史；⑤内分泌系统紊乱；⑥认知功能不全；⑦急性心肌梗死；⑧妊娠及哺乳期。

2 治疗方法

两组均用西医常规治疗，嘱卧床休息，低盐、低脂饮食。另予以氢氯噻嗪（Boehringer Ingelheim International GmbH，国药准字H20171208）25mg；富马酸比索洛尔（Merck Serono GmbH，国药准字H20160474）起始剂量1次1.25mg，依照具体情况逐渐增加剂量，最大剂量小于5mg/d；贝那普利（Novartis Pharma AG，国药准字H20160689）起始剂量1次2.5mg，最大剂量小于10mg/d；均为口服，日1次。

A组加用温阳利水活血汤。药用炙甘草6g，红花10g，炒白术10g，党参10g，淫羊藿10g，桂枝10g，丹参15g，茯苓15g，仙鹤草30g，葶苈子30g。水煎300mL，分早晚2次温服，日1剂。

两组持续治疗28d。

3 观察指标

治疗前、治疗28d中医证候积分，包括胸闷气短、腰酸乏力、形寒肢冷，依照严重程度划分为重（6分）、中（4分）、轻（2分）、无（0分）。

治疗前、治疗28d心功能指标［左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）］，彩色多普勒超声诊断仪测定。

治疗前、治疗28d血清N端前体脑钠肽（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I2（cTnII2）水平，取晨空腹静脉血4mL，室温凝固，以3000r/min的转速离心10min（r=10cm），分离取上层血清，酶联免疫吸附法测定血清NT-proBNP水平，胶体金免疫层析法测定cTnI水平。

不良反应发生率，包括恶心、呕吐、胃肠不适等。

4 疗效标准［4］

两组均于治疗28d后行疗效评估。显效：心功能改善2级及以上，临床症状消失，中医证候积分降低大于90%。有效：心功能改善1级，临床症状明显改善，中医证候积分降低60%～90%；无效：未达到“有效”标准。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

组别 例 胸闷气短 腰酸乏力 形寒肢冷治疗前 治疗28d 治疗前 治疗28d 治疗前 治疗28d A组 57 4.42±0.64 1.37±0.62 4.38±0.81 1.32±0.20 4.56±0.62 1.26±0.41 B组 57 4.24±0.77 2.24±0.69 4.24±0.71 1.91±0.35 4.39±0.68 2.23±0.55 t 1.357 7.081 0.981 11.050 1.395 10.675 P 0.177 ＜0.001 0.329 ＜0.001 0.166 ＜0.001

两组治疗前后心功能指标比较见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后心功能指标比较 （±s）

组别 例 LVEDD（mm） LVEF（%） LVESD（mm）治疗前 治疗28d 治疗前 治疗28d 治疗前 治疗28d A组 57 63.47±4.32 41.12±2.25 38.64±3.54 51.73±3.98 57.18±3.47 32.15±1.76 B组 57 62.16±4.06 46.41±3.28 39.71±3.52 45.52±2.81 56.24±3.53 40.83±2.53 t 1.668 10.041 1.618 9.623 1.434 21.263 P 0.098 ＜0.001 0.108 ＜0.001 0.154 ＜0.001

两组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI水平比较见表4。

表4 两组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI水平比较 （ng/mL，±s）

表4 两组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI水平比较 （ng/mL，±s）

组别例 CTnII2 NT-proBNP治疗前 治疗28d 治疗前 治疗28d A组 57 0.57±0.08 0.14±0.03 1204.61±175.36 752.38±41.86 B组 57 0.55±0.08 0.21±0.05 1169.85±168.94 912.39±44.52 t 1.335 9.064 1.078 19.769 P 0.185 ＜0.001 0.284 ＜0.001

两组不良反应发生情况比较见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 例（%）

6 讨 论

现阶段，临床针对CHF尚无特效治疗药物，主要通过西药进行维持，旨在重构心肌，虽能于一定程度缓解病情，但对部分患者效果欠佳。相关研究指出，心肌能量代谢紊乱是CHF进展重要机制［5］。减少过度心肌能量消耗、调节心肌能量代谢成为治疗CHF新靶点。

CHF属中医“胸痹”、“水肿”、“喘证”等范畴。水饮内停、气虚血瘀、感受外邪、病后体虚，气血运行不畅，以致瘀血内阻，日久可发为心衰，为本虚标实之证，以气血阴阳为本，血瘀、水停、痰浊为标。因此，主张以温阳散寒、益气复脉、利水消肿之法为主要治疗原则［6］。温阳利水活血汤中茯苓性平，味甘、淡，归肝、胃经，可解毒除湿；炙甘草性甘、平，归胃、脾、肺、心经，可益气复脉；红花性温，味辛，归心、肝经，可祛瘀止痛、活血通经；炒白术性温，味苦，归脾、胃经，可燥湿利水、补气健脾；党参性平，味甘，可补中益气；可活血驱寒、温中止呕；桂枝性温，味辛、甘，可调和营卫、温经通脉；丹参性微寒，味苦，可活血祛瘀、通脉温经、养血安神；葶苈子可行水消肿；仙鹤草可扶正补虚。诸药配伍，共奏温阳散寒、益气复脉、利水消肿之功效。现代药理研究表明，茯苓且具有强心、促进心肌收缩效果，可增强机体心脏供血能力，增加冠脉血液供应［7-8］。研究显示，A组总有效率较B组高，治疗28d胸闷气短、腰酸乏力、形寒肢冷中医证候积分较B组低，LVESD、LVEDD指标较B组低，LVEF指标较B组高。由此可见，温阳利水活血中药汤剂辅助治疗CHF心肾阳虚证效果较好，可有效改善心功能，促进病情恢复。分析为温阳利水活血汤中葶苈子水提物可发挥强效正性肌力效果，增强机体左心室泵血及收缩功能，抑制心肌重塑；炒白术具有显著利尿效果；丹参具有抗急性缺氧、抗心肌肥厚、抗心肌缺血、抑制血小板黏附聚集，保护心血管效果。本研究结果还显示，两组不良反应发生率比较无明显差异，说明在常规西药治疗CHF心肾阳虚证基础上加用温阳利水活血中药汤剂不会明显增加不良反应，安全性高。

另有研究指出，血清NT-proBNP、CTnII2与CHF发生发展密切关联，其中血清CTnII2为亚型CTnI，当机体心肌遭受损伤时，CTnI可经心肌细胞释放入血，致使血清CTnII2过度表达，引起心室重构，加重病情；血清NT-proBNP为临床评价心衰程度常见指标，其水平和心衰程度呈正相关［9-11］。研究显示，治疗28d A组血清NT-proBNP、CTnII2水平较B组低。由此证实，温阳利水活血汤辅助治疗CHF心肾阳虚证可有效调节血清NT-proBNP、CTnII2水平，促进病情恢复。

温阳利水活血汤辅治CHF心肾阳虚证效果较好，可有效改善心功能，调节血清NT-proBNP、CTnII2水平，促进病情恢复，且安全。