早期抗阻力训练对冠状动脉旁路移植术后患者康复的影响

丁佳凤,朱渊

冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)是使用自体动脉或者静脉作为桥接移植物，跨过狭窄的冠状动脉病变部位形成分流，为远端缺血心肌提供血氧供应，从而保证其存活和正常功能的一种手术方式[1]。2018年，我国行CABG患者有4.5万余例[2]。此类患者年龄大，常伴肢体功能破坏、侧支循环尚未建立引起的肌力减弱等，部分患者难以实现早期活动的目标[3]，导致手术效果、心脏康复受到影响。抗阻力训练(Resistance Training, RT)是指短时间内人体克服外界阻力完成一定的动态或者静态动作，促使肌肉收缩，达到肌肉增长和力量增加的身体运动[4-5]。抗阻力训练可以增加肌肉耐力[6]、降低炎性因子[7]。本研究探讨CABG术后患者早期抗阻力训练对心脏康复的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选择2019年10月至2021年2月在上海市胸科医院心脏外科行单纯CABG患者作为研究对象。纳入标准：①首次接受CABG；②年龄18～75岁；③取大隐静脉或桡动脉作为旁路移植血管；④择期手术；⑤对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①肢体活动障碍、肌力减弱等影响肢体活动；②无法交流、沟通障碍；③同期进行其他手术，如瓣膜置换、肺部肿瘤手术；④心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级，左心室射血分数(LVEF)<30%[8]。符合标准的患者60例，采用随机数字法分为观察组和对照组。为避免偏倚，两组被安排在不同病房。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

两组均接受CABG术后常规运动康复护理，包括床上运动、肢体活动，每日指导患者日常生活活动。观察组在常规康复护理的基础上，进行早期抗阻力训练。

1.2.1.1团队培训 研究团队成员由1名康复师、1名心理咨询师、1名心脏外科医生、1名心脏外科监护室医生及6名具备心外科工作经验5年以上的骨干护士组成，研究者全程参与。由康复师组织培训与考核团队成员，培训时间为每周一上午，持续2周。培训内容为标准训练方式和训练中监测要点。同时，护士长组织全科护理人员集中学习，以取得护理人员支持，确保护理措施同质性。方案实施前的评估由监护室医生或床位医生主导进行，具体的抗阻力训练由责任护士主导进行。

1.2.1.2训练时间和频次 抗阻力训练方案根据美国心脏康复指南等相关文献[9-11]以及我国心脏康复专家共识[12]制订，经过专家小组讨论，得到最终方案。患者拔除气管插管后，当徒手肌力(Manual Muscle Test，MMT)达3级即可开始进行抗阻力训练。训练频次：患者第1次训练为拔除气管插管后，在监护室；第2次训练为术后第3天，在监护室或普通病房；第3次为术后第5天，在普通病房。每次训练间隔48 h。

1.2.1.3训练内容 训练前，指导患者进行15～20 min的肩部、手腕、足踝的放松和热身。排除各类运动禁忌后，协助患者取半坐卧位(床头抬高30～45°)，上肢自然下垂，下肢膝关节抬高10～15°。使用美国塞乐弹力带(上下肢均使用黄色)，该弹力带延长一倍时，表示其阻力为3磅(1.36 kg)。将弹力带固定于床下及床尾，患者握紧弹力带，屈肘将弹力带拉长至一倍；患者握紧弹力带，伸直肘关节，外展肩关节将弹力带拉长至一倍；以足踝缠绕弹力带，弯曲膝盖将弹力带拉长至一倍；以足背缠绕弹力带，抬高大腿将弹力带拉长至一倍。第1次训练做1组，每组10～12个动作；第2、3次为2～3组/d，每组12～15个动作。每组间隔20 s。

1.2.1.4全程评估 ①训练前，由医生评估患者情况，需评估有无室性心律失常、未受控制的影响心功能的房性心律失常、新近有全身或肺部栓子和急性感染等，评估患者徒手肌力，以确认是否能够开始进行抗阻力训练。②训练过程中，由护士进行耐受程度的评估。运用心率[13-14]和Borg自我体力量表(Borg′s Rating of Perceived Exertion, RPE)[15]进行运动负荷监测，心率增加不超过20%、RPE评分12～13分为宜，同时记录患者血压、呼吸频率、血气、电解质结果等各项指标。如患者发生胸闷、呼吸心率加快，即时暂停训练，休息待指标恢复正常后再次进行训练。

1.2.2评价方法 ①6 min步行距离(The 6-min Walk Test Distance, 6MWD)，步行距离越长表示运动能力越好。于干预前和术后第7天测量。②术后首次下床时间、住院时间。

1.2.3统计学方法 采用Excel软件进行双人录入，采用SPSS24.0软件行t检验、秩和检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前及术后第7天6 min步行距离比较 见表2。

表2 两组干预前及术后第7天6 min步行距离比较

2.2两组术后首次下床时间及住院时间比较 见表3。

表3 两组术后首次下床时间及住院时间比较

3 讨论

运动康复是CABG术后心脏康复的核心内容，常见的术后运动康复往往只有有氧运动而忽视了肢体的肌肉训练。抗阻力训练是一种有效锻炼肌肉的方式，能提高心肌的泵血功能，改善组织微循环状态，提高组织细胞对营养物质的交换水平[16]。研究显示，观察组6 min步行距离、 首次下床时间与对照比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，说明早期抗阻力训练可提升患者运动能力、下床时间提前，这可能与患者下肢肌肉力量增加、心肌泵血功能改善有关。这与Ximenes等[17]的研究结果一致。

抗阻力训练术后开始时间目前尚无统一定论，理想的抗阻力训练需要在达到运动效果的同时，最大程度保证患者的安全，使手术效果的最大化，同时又不因过大的运动强度使患者产生倦怠等不适。因此，本次抗阻力训练方案建立的核心就在于确定抗阻训练的开始时机。本次研究根据美国心脏指南推荐，将抗阻力训练开始于术后24 h。本研究第1次训练为拔除气管插管后，均于术后24 h内，相比国内其他CABG术后的抗阻力训练[18-19]开始时间更早，结果证实早期开展抗阻力训练是安全的。有研究发现,抗阻训练者血浆中的氮氧化物显著增加，并且不影响血管内皮素-I的生成，能保持血管内皮光滑[20-21]。早期氮氧化物生成能够有效降低动脉硬度，提高血管的顺应性，也是患者运动能力显著改善的原因之一。

运动康复是一项复杂的、综合的干预措施，临床护理人员在实施的过程中需要做好评估工作。患者的全面评估是运动治疗安全的前提[22]，本研究评估贯彻抗阻力训练始终。抗阻力训练相比其他训练方式，过程简便易行，易于被患者接受。弹力带在拉长一倍时是固定的阻力，有助于患者掌控锻炼的强度；锻炼时兼顾坐位与卧位姿势，适合不同病情患者，并能达到全方面锻炼的目的。

综上所述，使用弹力带进行早期抗阻力训练，有助于提高患者运动能力，缩短卧床时间，加速患者运动康复。在未来考虑加大样本量，形成多中心的随机对照研究，以进一步验证研究成果。