静脉治疗护理亚专科的建设与实践效果

高金华，胡少华，罗群，陈新华，张海燕，裴静

科研项目：安徽省自然科学基金面上项目(2008085MH295)；安徽医科大学校级科研基金项目(2021xkj274)；安徽医科大学第一附属医院院级课题(SK2019A0158)

收稿：2022-02-06；修回：2022-04-11

静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段之一[1]。1999年中华护理学会静脉治疗专业委员会的成立，标志着静脉治疗发展正式向专业化时代迈进。在静脉治疗药物、技术和工具的发展革新，多学科融合的加深加快以及患者多元复杂护理需求增加的新形式下，要保证护理服务内涵和外延持续深化，护理质量稳步提升势必要求静脉治疗护理向精、细、深、专化发展。护理亚专科化既是顺应医学亚专科化发展的必然趋势，也是护理实践发展进步的重要策略和方向[2]。静脉治疗实行专业团队管理被证实是有效降低并发症发生率、实现同质化管理和推动专业化发展的重要手段。孙红等[1]于2013年针对全国147所三级甲等医院的调查显示，92.5%医院已成立静脉治疗专业小组。静脉治疗采用团队化管理已成明显趋势，但现有的研究表明，在专科团队建设、专科质量管理、专科人才培养等方面依然存在不足[3-5]。如何通过构建一支队伍结构合理、管理手段科学以及技术特色鲜明的团队来提升护理服务质量已成为静脉治疗护理管理的重要研究方向。我院从2013年开始探索护理专科建设，现已进入护理专科全面推进发展阶段，同年组建静脉治疗特色小组，医院为加快护理人才培养，深化护理服务内涵，提升护理学科影响力，于2019年开始护理部组织遴选了包括静脉治疗护理重点亚专科在内的10个护理重点亚专科，以静脉治疗亚专科护理团队为主导的专科护理管理模式正式运行，建设2年，取得一定成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等医院，目前开放床位4 990张，共103个护理单元。年门诊量585万例次，出院患者30.28万例次。医院配有静脉血管通路护理门诊和互联网静脉血管通路网络门诊，主要服务内容围绕置入静脉血管通路患者的导管维护以及并发症处理，疑难静脉血管通路穿刺会诊等展开。我院95个护理单元护理业务范围包含静脉治疗护理，将2019年7月前未成立静脉治疗亚专科管理团队的科室设为对照组，2019年7月至2021年3月成立静脉治疗亚专科管理团队的科室设为干预组，两组医院科室和护理团队无明显变化。分别于2019年7月19日和2021年3月11日，护理部统一组织培训全院静脉治疗护士对95个护理单元共计650例患者和1 029例正在接受静脉治疗的患者进行调查。两组患者一般资料比较,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2管理方法

对照组成立静脉治疗特色小组，由护理部直接管理，其静脉治疗护理质量检查分散于安全护理、优质护理、消毒隔离等其他护理专项检查工作中。人才培养上包含每年新入职护士岗前静脉输液安全培训和每年1次全院护士静脉输液操作考核。静脉治疗相关操作流程和考核评分标准部分由护理部统一制定和同质化管理，包括一次性钢针静脉穿刺技术、外周静脉留置针穿刺技术，但中等长度静脉导管和PICC穿刺技术、输液港和PICC的维护等由各相关科室自行拟定流程和评分标准。静脉血管通路护理门诊由肿瘤科、放疗科和血液科护士长轮流坐诊，每班1人，每周安排4个工作日。干预组在对照组的基础上，通过静脉治疗亚专科管理团队的建立、管理与实践实现静脉治疗护理亚专科的运行。

1.2.1静脉治疗亚专科团队的建立 静脉治疗亚专科团队共127人，均为女性，年龄24～57(36.88±7.54)岁。其中护师及以下23人，主管护师88人，副主任护师及以上16人；大专3人，本科117人，硕士及以上7人。静脉治疗亚专科团队由护理部领导，下设3个专业方向、3个专业小组和3级人才梯队。每位护士可身兼不同的专业方向，机动调配。①静脉治疗亚专科负责人1名，资质要求在静脉治疗领域从业20年以上，在省级静脉治疗专业委员会任职，职称为副主任护师及以上，担任护士长10年以上，具备丰富的管理经验。②不同血管通路管路在护理方法上存在较大差异，故根据静脉血管通路置入静脉种类和人群的不同分为3个专业方向，外周静脉治疗专业方向内容为成人钢针、外周静脉留置针、中等长度导管的置入与维护、相关并发症的处理等；中心静脉治疗专业方向内容为成人PICC、手臂港的置入和维护、胸壁港的维护、相关并发症的处理等；特色静脉治疗专业方向内容为儿童各种静脉血管通路的置入与维护、血液透析与管理等。各方向配1名负责人，资质要求熟练掌握和运用静脉治疗专业知识和技能，职称为副主任护师及以上，担任护士长10年以上，具备丰富的管理经验。③3个专业方向下分别设置3级人才梯队，保证临床实践目标任务能够顺利落实和保障临床护理安全，每梯队配组员6人，一级梯队是专家型人才，要求从事静脉治疗工作>10年、本科及以上学历、主管护师及以上职称，有静脉治疗专科护士、肿瘤专科护士资质以及科研能力强者优先。二级梯队是骨干型人才，要求从事静脉治疗工作经验>5年、本科及以上学历、护师及以上职称，静脉治疗护士优先。三级梯队是储备型人才，要求从事静脉治疗工作经验>3年、本科在读及以上学历，静脉治疗护士优先。④各专业方向下另设3个项目组，分别为质量控制小组、教学实践小组和科研创新小组，进一步精细护理管理、提升护理服务质量以及深化亚专科内涵，每组配组员3人(为3级梯队成员)，各组配组长1名，组长资质要求为各专业方向组一级梯队成员，熟练掌握和运用静脉治疗专业知识和技能，职称为主管护师及以上，担任护士长8年以上，具备丰富的管理经验。

1.2.2静脉治疗亚专科的工作内容与管理机制 在护理部制订的年度建设计划的基础上，由亚专科负责人带领专业方向负责人和项目组组长制订静脉治疗亚专科工作管理制度以及工作目标和计划，主题包括质量控制、教学培训和科研创新，协调与组织管理静脉血管通路门诊工作等。①静脉治疗3个专业化方向的工作职责是根据静脉治疗亚专科制订的工作目标、计划，落实任务分配，定期推进工作、总结和改进。②静脉治疗质量控制组的工作职责是结合各专业方向的需求建立静脉治疗质量评价指标与标准，收集数据，负责质量督查以及制订整改措施；静脉治疗教学培训组的工作职责是结合各专业方向的特色内容承担静脉治疗相关的教学工作(教学对象包括院校学生、实习护生、新入职护士、在职护士、进修护士、专科护士等)、制订院内分层次培训与考核方案、组织静脉治疗护理相关的继续教育和比赛；静脉治疗科研创新组的工作职责是各专业方向结合临床积极开展静脉治疗科研与创新，提供理论支持，负责课题申报及论文撰写。③一级梯队的工作职责是除需要配合所在专业方向的科研、教学、质控的工作外，还要求能够独立处理复杂疑难静脉治疗病例讨论及会诊，提供专业技术支持；二级梯队的工作职责是除需要配合所在专业方向的科研、教学、质控的工作外，还要求具备一定的处理复杂疑难静脉治疗病例讨论的能力，协助一级梯队完成工作安排；三级梯队的工作职责是配合团队完成工作安排，同时作为静脉治疗事业可持续发展的新生力量重点培养。每月定期召开1次工作推进会，就目前各专业方向开展的工作进行阶段性汇报，针对存在的问题现场组织讨论并制订解决方案。

1.2.3静脉治疗亚专科的实践

静脉治疗亚专科工作内容丰富、形式多样，各专业方向及小组工作范畴和人员使用上存在交叉，静脉治疗亚专科的主要实践内容如下。

1.2.3.1立体分层次人才培养 ①夯实基础，培养专科人才。具体落实根据培训内容由各专业方向下教学实践组组织实施，以从事基础静脉治疗临床护士为主要培养对象，重点培养基础静脉治疗护理理论知识和临床技能(包括钢针、外周静脉留置针的置管与维护、PICC与输液港的维护、静脉输液与输血等)，主要开展的项目有新入职护士培训项目(每年1次)，静脉治疗季度专项培训(每季度1次)，全院护士年度护理操作技能、理论培训与考核项目(每半年1次)。②稳步提升，打造复合人才。开展的培训项目在内容上侧重于静脉治疗科研、管理和技术方面的热点、焦点和重难点，主要措施包括：科研方面，首先组织静脉治疗护士积极参加院内科研培训活动(每年1次)，内容包括文献检索、科研选题、统计分析、论文撰写与投稿等，掌握基本科学研究方法，培养静脉治疗护士的科研意识和创新意识；所有参与科研培训的静脉治疗护士需在年底完成1项“新技术新项目”项目书撰写，由护理部组织评审。管理方面，为完善组织管理和自我管理，每月定期召开工作推进会，鼓励静脉治疗护士参与，提出工作想法和需求；每年选派1名优秀护理管理者或静脉治疗骨干外出接受护理管理培训。

1.2.3.2精细化护理质量管理 ①完善静脉治疗规章管理制度：为实现静脉治疗专科的科学管理以及保证日常工作能够有章可循，结合专科现状、专科特色和专科发展定位通过广泛征求意见、组织多次讨论，在原有基础上对专科管理、质量控制、安全管理、门诊管理等方面的规章制度组织修订、补充和完善。②组织修订静脉治疗相关标准和流程：我院现有的静脉治疗操作评分标准及标准操作流程最近一次更新为2017年，用于指导临床已存在滞后性。3个专业方向通过检索文献、结合指南和专家共识循证查新来补充、完善现有操作评分细则及标准，制订静脉治疗标准操作流程，就标准和流程的科学性、可行性以及实用性等方面的内容组织小组讨论和专家咨询后交由护理部审修定稿。结合临床实际需求选取外周静脉留置针置管技术、中等长度导管置管技术、超声引导下PICC置管技术、输液港维护技术4项护理操作拍摄成标准化视频。静脉治疗标准操作流程汇编成册，发放至各科室，方便临床护士随时查阅。标准化操作视频、操作评分细则及标准上线至院内护理管理系统，供下载自学。③静脉治疗护理质量横断面调查：团队结合文献回顾、小组会议和专家咨询等方法，确定静脉治疗专科护理质量评价指标，每年定期进行1次全院静脉治疗横断面调查，调查人员为各个科室的静脉治疗护士，统一培训，由质量控制小组在工作推进会议上反馈调查结果，针对关键问题，明确下一步质量控制工作重点。

1.2.3.3双轨化专科门诊(线下+线上)同步运行 静脉治疗亚专科团队采用双轨化专科门诊(线下+线上)同步运行模式。线下门诊申请专项资金并严格按照《安徽省PICC门诊标准化建设方案》执行，增添静脉治疗相关设备器材，规划储物空间与布局。由护理部组织制订门诊专家资质认证标准和岗位职责，完成门诊专家遴选工作。目前已实现周一至周五全天排班。除坐诊专家外，另每日从三级人才梯队成员中选取2名助手组合搭班，完成门诊工作。线上门诊借助我院互联网医院的平台优势探索“互联网+专科护理门诊”服务来拓展亚专科护理内涵。于2020年3月在医院官方App和微信平台正式开设互联网静脉血管通路网络门诊(线上)，线上服务内容主要有静脉血管通路的安全性评估、静脉导管异常情况应急处理、居家维护咨询、预约置管和维护服务。

1.2.3.4特色化静脉治疗技术应用 该专业方向探究的内容主要聚焦临床受众面小、针对性强、集中于特殊科室或特殊患者的静脉治疗技术等。主要开展应用的技术及项目如下：小儿骨髓腔输液技术、新生儿脐静脉置管技术、新生儿PICC置管技术、全麻下小儿股静脉PICC置管技术、血液透析即时穿刺型人造血管穿刺技术、中药敷药技术在静脉治疗并发症中的应用、高压注射对比剂护理技术。从事以上静脉治疗特色技术护理的护士均为3级人才梯队成员，需完成所在科室组织的理论和技能考核后上岗，其中PICC和手臂输液港置入和维护需完成由护理部组织的20学时理论课程培训和2周临床实践，经考核合格后，持证上岗。

1.2.3.5区域化专科引领辐射 我院对标省内静脉治疗专科护理水平处于领先地位，借助院内重点亚专科建设的机遇，通过资源整合和共享、打造专科品牌和推动专科发展，实现对省内外专科区域辐射作用是专科护理工作重点之一[6]。①利用团队成员在中华护理学会及安徽省护理学会静脉治疗护理专业委员会任职推进专科活动的开展，如参与和组织全省范围内的静脉治疗专项培训活动、主题探讨会、案例分享会等，对口指导市、县级医疗单位的静脉治疗技术培训。②依托我院安徽省静脉治疗专科护士实践基地的平台，每年定期开展专科护士、技能护士、进修护士的培养工作，为省内输送静脉治疗专科人才，截至2021年12月已完成培养省级静脉治疗专科护士24名，PICC置管护士60名，PICC维护护士28名。③作为“安徽省守护生命通路”首批网络医院，院内专家定点帮扶、组团指导解决下级医院静脉治疗护理相关疑难复杂问题，借此促进省内血管通路维护联动网点的运作和完善，带动省内静脉治疗专科的稳步发展。④为提高学术影响力，组织申报国家级和省级继教班，鼓励护士积极参与静脉治疗相关学术会议，把握机会、积极发声与同行开展学术交流，将本学科的新知识、新理念、新技术和新项目不断向外推广与辐射。

1.3评价方法

1.3.1临床护士静脉治疗导管维护能力 静脉治疗亚专科团队建设前后(下称建设前后)各于95个科室随机抽取护士500名，采用自行设计的临床护士静脉治疗导管维护能力调查表进行调查，主要从知识能力(24个条目，1～3分3级评分)、态度能力(6个条目，1～5分5级评分)和行为能力(12个条目，1～4分4级评分)3个方面共计42个条目进行评价，总分42～150分，得分越高表示临床护士静脉治疗导管维护能力越高。调查表经过专家评定，内容效度指数(S-CVI)为1.0，建设前后总问卷的Cronbach′s α分别为0.942、0.914。

1.3.2静脉治疗护理质量 比较两组静脉输液工具选择合理率，输液接头使用正确率，静脉输液导管固定正确率、敷料维护正确率，穿刺点发红、血肿、渗出的发生率。

1.3.3静脉治疗亚专科团队的实践效果 ①科研学术成果及获奖。统计静脉治疗亚专科团队成员发表的论文、论著、专著，申报的课题、成功申报专利以及获奖等。②静脉血管通路护理门诊工作量。统计2019年7月至2020年6月(下称第1年)和2020年7月至2021年6月(下称第2年)静脉血管通路护理门诊(线下)PICC维护量、输液港维护量、静脉血管通路会诊量以及互联网静脉血管通路网络门诊(线上)图文问诊工作量数据。

1.3.4患者满意度 于建设前后采用自行设计的满意度问卷分别随机抽取200例患者进行调查，问卷内容包括护士的服务态度、专业知识、操作技能等方面共9题，每题选项“很满意”“满意”“一般”“不满意”“很不满意”分别赋值 5、4、3、2、1分，得分越高表示患者对静脉治疗护理的满意度水平越高。

1.3.5静脉治疗护士满意度 于建设前后采用自行设计的满意度问卷分别对95名静脉治疗护士进行调查，问卷内容包括静脉治疗工作量、团队管理、团队氛围、团队协作、培训学习、职业发展、个人成长、工作汇报、执业环境、工作被认可，共10题，每题选项“很满意”“满意”“一般”“不满意”“很不满意”分别赋值 5、4、3、2、1分，得分越高表示护士的满意度水平越高。

2 结果

2.1建设前后护士静脉治疗导管维护能力评分比较 见表2。

表2 建设前后护士静脉治疗导管维护能力评分比较 分，

2.2两组静脉治疗护理质量比较 见表3。

表3 两组静脉治疗护理质量比较 例(%)

2.3静脉治疗亚专科团队的实践效果 静脉治疗亚专科建设期间，新增科研成果包括成功申报国家级医学继续教育培训班2项，获得校级课题基金资助2项，编撰出版《静脉治疗临床实践手册》1部，获得国家级实用新型专利15项，开展新技术新项目13项，发表论文24篇，其中SCI 1篇，荣获静脉治疗相关的国家级及省级奖项共计19项。静脉血管通路护理门诊工作量逐年提升，见表4。

表4 静脉血管通路护理门诊工作量 例

2.4静脉治疗亚专科建设前后静脉治疗护士及患者满意度比较 见表5。

表5 静脉治疗亚专科建设前后静脉治疗护士及患者满意度得分比较

3 讨论

3.1静脉治疗护理亚专科团队建设有利于专科护理水平和质量提升 静脉治疗专科小组是保证静脉治疗护理质量的条件和基础[4，7-8]。本研究结果显示，亚专科建设前后输液工具选择合理率、导管维护正确率较前显著改善，穿刺点发红发生率较前显著下降(均P<0.05)，说明静脉治疗护理亚专科团队建设对于专科护理水平和质量提高具有良好效果。静脉治疗是一项应用范围广泛的护理操作技术，健全完善的静脉治疗管理制度是实施静脉治疗标准化管理的前提，在团队建设之初由于专项管理、规章、责任制度不健全，导致专科管理在具体落实和推行上阻力较大，结合我院情况和本专科特点，通过完善健全相关管理规章制度，静脉治疗标准化管理得到了稳定保障；统一静脉治疗质量实践和评价标准可以对临床静脉治疗护理质量提升起到较好的导向作用[4]，本专科团队组织修订静脉治疗操作标准、标准操作流程和操作视频作为护士学习和考核标准，保证了护理质量管理的同质化[9]；护理质量专项检查是评价护理质量的有效手段，通过定期全院静脉治疗横断面检查来评价护理质量，发现静脉治疗护理的薄弱环节，通过PDCA循环和制订专项培训重点解决关键问题。实践表明，本团队聚焦制度完善、标准制定和护理质量专项检查三方面来实现静脉治疗护理质量的精细化管理切实可行，具有一定临床和理论指导意义。

3.2静脉治疗护理亚专科团队建设有利于专科人才能力提高 加强护士人才梯队建设一直是护理事业发展的重点工作[6]。人才培养是专科发展的保障。护理专科进步离不开人才培养，如何建设结构合理的人才梯队是专科可持续发展需要攻克的问题[10]。研究表明，专业化团队建设有利于护理人员能力的提升，拓宽护士职业发展道路，增强专业竞争力[11]。本研究调查结果提示，通过静脉治疗亚专科的建设与管理，临床护士静脉治疗导管维护能力得到了明显提升(P<0.05)；科研成果方面也取得了一定的成绩，表明静脉治疗亚专科团队在专科人才培养上具有积极意义。分析原因，主要得益于团队在优化人才梯队和人才培养方面进行了大胆尝试，打破静脉治疗护理在人力资源配置方面的壁垒，解决现阶段学科发展急需人才和人力资源匮乏之间的冲突，同时明晰静脉治疗亚专科特色发展方向，结合质量控制、教学实践、科研创新3个专科发展重点来进行人才梯队划分，制定梯队成员工作职责和范畴，实现精细化建设。人才培养主要采用的是“立体化分层次人才培养”，培养机制上“强基础、重人才、求突破”，在夯实专业知识与技能的基础上，重点培养专科技能护士和骨干人才，力求以点带面实现专业人才能力提升。培养内容上结合梯队人才知识需求的差异性分别在护理技术、科研、管理方面三管齐下，通过有重点、分层次培养专科护理人才，进一步激发专科人才队伍的发展潜力，以促进整体专科护理水平不断提高[12]。本项目实践表明，护士的专业技术水平有所提升，即使在面临新形势和挑战下，已经具备一定把握机遇持续推动专科进步的能力，一支“技术有特色”“护士有专长”的静脉治疗护理亚专科队伍已初步形成。

3.3静脉治疗护理亚专科团队建设为患者提供更优质的护理服务 《中国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》指出，护士工作满意度是体现护理管理模式效果的重要结局指标[13]，本专科团队一方面致力于精准对接患者对护理服务需求，另一方面密切关注静脉治疗护士在团队工作中的感受和体验，不断优化团队管理，以期为患者提供更加优质的护理服务，通过实践表明，静脉治疗亚专科团队建设后门诊工作量逐年提升，患者满意度和静脉治疗护士满意度显著较前提高(均P<0.05)，由此可以看出，静脉治疗亚专科团队的建设和实践对改善护理服务质量具有重要意义。结合团队实践可以从静脉治疗血管通路门诊建设、特色化静脉治疗技术应用以及区域辐射影响三个方面来分析：①静脉血管通路专科门诊是一种以护士为主导，在特定健康领域为患者提供更加专业、丰富、优质和富有成效的护理服务的重要平台[14]，兼具拓宽护理专业职能和延伸专业内涵的重要作用[15]。本团队一直致力于建设和优化静脉血管通路双轨化专科门诊(线下+线上)同步运行模式，为院内外患者提供静脉血管通路咨询、维护、健康教育等专业护理服务，与时俱进的将互联网带来的利好及时运用于专科门诊建设，解决居家带管患者维护不便、路途远、看病难、费用贵等问题。②专科通过推广特色技术和项目来解决疑难复杂、特殊患者的静脉治疗护理问题，在保证患者安全的基础上积极探索新思路、新方法、新项目和新技术，提供优质、高效、精准的专科护理服务，从而提高患者满意度。③静脉治疗专科建设不局限于自身综合实力的提升，也作为重要支撑力量在发挥专科区域辐射作用[6]，通过知识传播、技术下沉、人才培养、定点帮扶、学术发声等措施以点带面促进共同进步，提高区域内护士的专科服务能力，为更广泛范围的患者提供优质的静脉治疗护理服务。④团队结合目标分层次培养专科护士，并合理安排团队成员参与院内外培训学习，以不断提升护士的核心竞争力，增加专业自信；其次鼓励团队成员积极参与团队管理，鼓励护士主动参与管理，适度赋权以调动工作积极性；团队管理基于岗位需求优化人力资源使用，帮助护士进行专业角色定位，明确的职责分工能够提高工作效率，使得护士更加主动参与工作，保证护理工作质量的同时，也提高护士自身的工作满意度。

4 小结

静脉治疗护理亚专科建设与实践，为我院专科建设与管理提供了明确的实施策略，为今后医院推行该模式提供了可借鉴方案，但依然存在不足，目前静脉治疗质量评价指标还不够全面，急需建立完整的质量控制评价体系来实现更精准、全面、科学评价和管理。我院静脉血管通路门诊均由临床科室护士兼任，没有足够的时间和精力投入管理，接下来设置专职静脉治疗门诊管理岗位也是改进的重点环节。