冠状动脉搭桥术患者取血管下肢不同抬高角度的研究

黄娟，谢家湘，邵永丰

冠状动脉搭桥术常用的桥梁血管来源主要有大隐静脉、桡动脉以及乳内动脉[1]，其中大隐静脉使用率高达98%[2-3]。但是取大隐静脉患者术后取血管肢体常常出现疼痛、肿胀、麻木、皮下血肿、脂肪液化、切口感染等并发症[4-5]。而抬高患者术后取血管下肢，能够促进静脉血液和淋巴液回流，减轻取血管下肢肿胀，促进取血管下肢快速康复[6-7]。不同抬高角度对下肢肿胀消退速度存在不同程度的影响。蒋玉蓉等[8]研究表明，下肢肿胀程度越重，需要抬高的角度越高，肿胀消退效果越明显。但冠脉搭桥患者取血管下肢手术切口较长，平均长度33.99 cm[9]，如果此类患者下肢抬高角度过大，切口张力较大，可能会影响术后伤口愈合[10]。2020年的冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识中提及，冠脉搭桥患者术后应及时抬高取血管下肢，以起到促进静脉血液和淋巴液回流，提高血液循环的目的，并且要注意避免膝关节过度屈伸，但是对于具体的抬高方法及角度没有具体规定[11]。目前关于冠脉搭桥术患者取血管下肢抬高护理这方面的研究内容较少，临床对于冠脉搭桥取血管下肢抬高角度也没有统一标准，一般通过抬高床尾或者枕被抬高，抬高效果缺乏实证。因此，本研究旨在探讨不同抬高角度对冠脉搭桥患者取血管下肢的舒适度及恢复情况的影响，以期能够促进取血管下肢肿胀消退，减轻疼痛，减少并发症的发生，提高患者舒适度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科2020年1～12月冠状动脉搭桥术下肢取血管的患者。纳入标准：符合冠状动脉搭桥术手术适应证[12]，取自体下肢单根大隐静脉；年龄18～80岁；术后第1天由ICU转入普通病房；冠脉搭桥术后取血管下肢2度及以上肿胀(1度肿胀，患肢皮肤较正常紧张，但皮纹存在；2度肿胀，患肢皮肤较正常紧张，皮纹消失，皮温稍高，但无张力性水疱；3度肿胀，患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，出现张力性水疱[13])；NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者；自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准：营养不良、糖尿病、肾功能不全、右心功能不全、术前下肢肿胀的患者；精神异常，不能沟通并理解配合的患者。剔除标准：术后每日下肢抬高<10 h的患者；中途因病情变化放弃治疗主动要求出院的患者；中途病情变化，再次转入ICU的患者；术后发生急性左心衰的患者。共纳入120例患者，采取抽签法随机均分为三组，其中取血管下肢抬高40°组中有2例由于无法耐受，中途退出。三组患者一般资料比较，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1盲法 单盲，对患者施盲。邀请1名主治医生，帮助调整床位，三组患者分别安排在不同且相距较远的病房以防止沾染。

1.2.2干预方法 成立干预小组，1名病区护士长，负责制订实施计划，灵活排班；1名临床医生，帮助协调床位，防止沾染；1名护理研究生，负责数据统计分析；5名临床护士，其中2名负责分组，干预措施实施，3名护士负责临床资料收集。所有入组患者均由同一医生实施手术治疗。患者从ICU转入普通病房时大多数取血管下肢加压包扎的弹力绷带已拆除。三组患者取平卧位，转入病房即按组别分别采用20°、30°、40°坡形下肢抬高垫(世恒医疗科技有限公司生产，密度25 kg/m3，专利公开号CN300713484)抬高取血管下肢。下肢抬高垫的放置方法：下肢抬高垫放置时，保证大腿根部下侧面与抬高垫斜面相贴合；并用抬高垫上的固定带固定患者腿部，松紧以能插入一指为宜，保证小腿以及大腿下2/3均与抬高垫表面相贴合，以防下肢滑脱。患者取血管下肢上午和下午分别抬高3 h，晚上抬高4 h，下肢抬高期间保证患者床头抬高小于30°[14]。同时每隔1 h给患者翻身并保持体位5 min，翻身时去除下肢抬高垫，患者取舒适卧位。如遇特殊情况(患者下床或者外出检查)，确保时间短于1 h,即取血管下肢抬高与未抬高的中间间隔小于1 h。因此，检查提前预约，由专人从专门电梯及通道接送，以防超过时间。三组均干预5 d，干预过程中责任护士每小时巡视病房1次，督查患者下肢抬高垫放置情况即有无不适或不良反应，并在床位表单记录巡视情况。如果取血管下肢有弹力绷带包扎，根据出血情况决定拆除时间。与医生沟通，是否可以将弹力绷带拆除测量腿围，如可以将弹力绷带拆除30 min后再进行腿围的测量，如果不可以则剔除此病例。

1.2.3评价方法

1.2.3.1肿胀程度 由1名小组成员分别于术前1 d，由ICU转入普通病房第2天、第3天、第4天、第5天，每天15:00～16:00用同一把卷尺测量取血管肢体，测量时保证取血管下肢已抬高1 h，三组患者均采用医用美敷敷料(由3M公司生产)，美敷敷料与伤口贴合良好，测量时美敷敷料不拆除，美敷敷料外无其他敷料包裹。以髌骨上下10 cm作为大腿、小腿的周径测量点；以踝骨上1 cm，作为足踝的周径测量点。肿胀程度=术后周径-术前周径。

1.2.3.2取血管肢体舒适度评分 采用视觉模拟评分法(VAS)进行测评，具体为：在白纸上画一条10 cm 长的直线，将线段平均分为10等份，并从左到右依次以0～10的次序标明数字，得分越高，舒适度就越高。分别于患者由ICU转入普通病房第2天、转入第3天、转入第4天、转入第5天，每天15:00～16:00进行评分。

1.2.3.3疼痛评分 采用数字评分法(NRS)，将疼痛的程度用0～10表示，0表示无痛，10代表最痛。分别于患者由ICU转入普通病房第2天、转入第3天、转入第4天、转入第5天，每天15:00～16:00进行评分。

1.2.3.4取血管肢体并发症发生率 统计术后切口感染、水疱、渗血等取血管肢体并发症。

2 结果

2.1三组取血管下肢肿胀程度比较 见表2。

表2 三组取血管下肢肿胀程度比较

2.2三组取血管下肢舒适度评分比较 见表3。

表3 三组取血管下肢舒适度评分比较

2.3三组取血管下肢疼痛评分比较 见表4。

表4 三组取血管下肢疼痛评分比较 分，

2.4三组取血管肢体并发症发生率比较 见表5。

表5 三组取血管肢体并发症发生率比较 例

3 讨论

3.1不同抬高角度对冠脉搭桥患者取血管下肢肿胀程度的影响 冠脉搭桥术，在患者取大隐静脉以后，侧枝循环未建立[15-16]；常规开放式方法取大隐静脉，造成患者切口长，局部创伤大[17]；同时也可以造成患者取血管下肢血液以及淋巴回流不畅，所以患者取血管下肢肿胀严重[5，18]。为了促进取血管下肢肿胀的消退，临床常常将患者取血管下肢抬高。本研究结果显示，三组不同部位肿胀程度差异有统计学意义(均P<0.05)，其中肿胀程度最重的是20°组，其次30°组，最轻的是40°组。可能是因为血管系统内的血液因受地球引力的影响，而流至身体低垂部分，此重力作用对静脉功能的影响比对动脉的影响大。因为静脉较动脉有明显的特点，静脉扩张性较大，即较小的压力变化可使容积发生较大的变化。因此，40°组由于抬高角度最高，重力作用更明显，下肢血液回流速度更快，进而肿胀消退吸收最快，所以该组患者取血管下肢肿胀程度最轻，然后依次是30°组和20°组。这与赵士猛等[19]的研究结果相一致的。

3.2不同抬高角度对冠脉搭桥患者取血管下肢舒适度的影响 冠脉搭桥患者的取血管下肢进行抬高时，如果抬高角度过低，肿胀消退速度减慢，患者下肢肿胀不舒适。冠脉搭桥患者因为术后心脏功能没有完全恢复，在术后需要半卧位，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时半卧位时患者膈肌下降，胸腔容积增大，促进患者肺扩张，有利于患者术后呼吸功能的恢复。如果此时，患者下肢抬高角度过高，患者呈中凹卧位，回心血量增加，心脏前负荷过重，不利于患者术后心脏功能的康复[20]，并且取血管下肢抬高过高严重影响患者的舒适度。

本研究结果显示，不同组别各时间点取血管下肢舒适度评分差异有统计学意义(均P<0.05)。其中30°组的舒适度评分最高，其次是20°组，最后是40°组，可能因为下肢抬高20°组下肢肿胀消退速度慢，下肢肿胀程度较重，患者自觉下肢肿胀不舒适。而40°组因回心血量增加，患者心脏负担加重，有可能诱发心律失常等并发症的发生，但最主要原因在于抬高角度过高，患者自觉取血管切口受到牵拉，切口张力更大，患者自觉疼痛不适，同时由于抬高角度过高，患者骶尾部承受的压力也更大，这也是患者感觉不舒适的原因之一。本研究过程中，有2例患者因为无法忍受取血管下肢抬高40°，而中途退出。因此，下肢抬高30°的舒适度评分最高。

3.3不同抬高角度对冠脉搭桥患者取血管下肢疼痛的影响 王峥等[21]研究显示，在下肢深静脉血栓形成患者中，低垫组患者疼痛评分显著低于高垫组。考虑到本研究对象是冠脉搭桥患者，与下肢静脉血栓患者之间存在一定差异。冠脉搭桥术取下肢血管患者，取大隐静脉，手术伤口较长，平均长度是33.99 cm[9]。有文献指出如果此类患者下肢抬高角度过大，下肢切口张力较大，导致患者切口疼痛，可能会影响术后伤口愈合[10]。如果患者取血管下肢肿胀严重，也会引起患者取血管下肢的疼痛。

本研究结果显示，不同组别各时间点取血管下肢疼痛评分差异有统计学意义(均P<0.05)。其中30°组疼痛评分最低，其次是20°组，最后是40°组。究其原因，20°组由于取血管下肢肿胀程度最重，患者下肢切口恢复缓慢，因此疼痛评分偏高。而40°组患者虽然取血管下肢肿胀程度最轻，但由于抬高角度过大，切口张力过大，尤其是取血管过膝伤口，抬高角度大时，伤口张力较大，患者觉得疼痛不适，个别患者因无法忍受疼痛，退出本研究。

3.4不同抬高角度对冠脉搭桥患者取血管肢体并发症发生率的影响 本研究结果显示，三组患者取血管下肢并发症的发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但30°组取血管肢体并发症最少，其次是40°组，最后是20°组。分析原因，冠脉搭桥取下肢桥血管患者，手术切口较长，20°组由于肢体肿胀程度最重，组织液渗出较多，容易出现感染、水疱等并发症，组织愈合不良，容易发生渗血。而40°组虽然肿胀程度最轻，但由于抬高角度较高，对局部切口造成的张力过大，患者疼痛感显著，尤其是过膝伤口，过度屈膝局部血供受影响，从而影响局部伤口愈合，导致愈合延迟，进而容易发生切口感染等一系列并发症。

4 小结

本研究发现冠脉搭桥术患者取血管下肢抬高40°相较抬高30°和20°肿胀程度最轻，但是抬高30°的舒适度评分最高，并且疼痛评分以及并发症的发生率在三组中都是最低的。综合考虑，冠脉搭桥术后患者下肢抬高角度过高，呈中凹卧位，回心血量会增加，患者心脏负荷加重，可能对患者造成心律失常等风险，以及结合患者的舒适度评分、疼痛情况及并发症的发生率考虑，建议冠脉搭桥患者取血管下肢抬高30°为宜，不仅能够促进取血管下肢肿胀的消退，减轻疼痛，减少并发症的发生，从而提高患者的舒适度。对于取血管下肢肿胀程度较重的患者，为尽快促进取血管下肢肿胀的消退，在患者病情允许情况下，可将取血管下肢间断抬高40°，在患者可以忍受的同时，尽可能促进取血管下肢肿胀的消退。本研究的局限性在于，在研究冠脉搭桥术患者取血管肢体的肿胀消退幅度时，未评估该肢体的动脉血供，这在未来的研究中有待进一步改进和完善。