早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象与分子分型的相关性研究

张宇，刘梁生，马文娟，韩敏，朱鹰，路红

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，早诊断、早治疗是降低其死亡率的有效措施。浸润性导管癌包括一组分子水平高度异质性的肿瘤，其生物学特征、治疗及预后均有明显差异［1］。其作为乳腺癌中最常见的病理类型，占浸润性乳腺癌的70%～75%［2］。影像学检查可显著影响浸润性乳腺癌的诊断。超声检查作为乳腺常规的检查方法，尤其对肿块型病变的检出及诊断优势突出。本文旨在分析早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象与分子分型的相关性，探讨超声征象对早期肿块型乳腺浸润性导管癌分子分型的诊断价值，为临床早期诊断提供影像学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2020 年1—12 月于天津医科大学肿瘤医院术前诊断为Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌患者资料。患者经乳腺超声检查显示为肿块型病变，并经手术病理证实为乳腺浸润性导管癌，有明确的免疫组化诊断结果。排除超声检查前接受肿块穿刺及相关治疗的患者。共纳入298例患者，均为女性，年龄22～81岁，平均（51.23±9.47）岁。

1.2 超声检查设备及图像分析 采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪及SuperSonic Imaging Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为6～15.0 MHz。由具有5 年及以上工作经验的诊断医师对病变进行多角度、多切面扫查，并存储图像信息。由2 名具有10 年以上工作经验诊断医师对图像进行复习，依据美国放射学会（American College of Radiology，ACR）2013 年版乳腺影像报告和数据系统超声（Breast Imaging and Reporting Data System Ultrasound，BIRADS-US）诊断标准［3］，采用盲法对图像特征进行评价，出现分歧经讨论达成一致并记录评价结果，包括肿块直径、生长方向、形态、边缘、内部回声、钙化、后方回声、血流信号特征及腋下淋巴结转移情况。

1.3 乳腺癌分子分型 采用免疫组化法检测雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progestogen receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67表达水平。依据St.Gallen国际乳腺会议共识对免疫组化结果进行分子分型［4］。Luminal A 型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67＜14%］；Luminal B型，包括HER-2 阴性型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67≥14%］和HER-2阳性型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2过表达，Ki-67 任何水平］；HER-2 过表达型［ER（-）和PR（-），HER-2 过表达，Ki-67 任何水平］；三阴型［ER（-），PR（-），HER-2（-）］。

1.4 统计学方法 采用R 软件（version 3.0.1，http://www.Rproject.org）进行数据分析。计量资料首先使用K-S正态性检验；正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，2组间均数比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布数据以中位数与四分位数［M（P25，P75）］表示，2组间比较采用秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。不同分子分型超声征象的影响因素分析采用Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分子分型早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象的比较 298例中包括Luminal A型26例、Luminal B 型178 例、HER-2 过表达型54 例、三阴型40例。以上4型早期肿块型乳腺浸润性导管癌在年龄、直径、边缘、形态、内部钙化、后方回声等方面的差异有统计学意义（P＜0.05）；在腋下淋巴结转移、生长方向、低回声、血流信号间的差异无统计学意义（P＞0.05）。三阴型发病年龄小于其他3 型（P＜0.05）；三阴型肿瘤直径大于Luminal A型、Luminal B型（P＜0.05）；Luminal A型、Luminal B型分别在边缘不光整和形态不规则的比例高于HER-2 过表达型和三阴型（均P＜0.05）；4 型病变均以内部无钙化多见，但HER-2 过表达型有钙化的比例分别高于Luminal A 型和三阴型（均P＜0.05）；Luminal A 型、Luminal B 型在后方回声无改变的比例较高，而HER-2 过表达型在后方回声无改变和后方回声增强的比例较高，三阴型则以后方回声增强为主（P＜0.05）。见表1、图1。

2.2 早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象与分子分型相关性的多因素分析

2.2.1 Luminal型与非Luminal型超声征象比较及多因素分析 将Luminal A 型及Luminal B 型合为Luminal 型，共204 例；HER-2 过表达型和三阴型合为非Luminal 型，共94 例。两型在年龄、直径、生长方向、形态、边缘、后方回声等方面差异有统计学意义（P＜0.05）；腋下淋巴结转移、低回声、钙化、血流信号间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。以是否为Luminal 型为因变量（否＝0，是＝1），根据表2结果选择自变量建立模型。以年龄（＜50岁＝0，≥50岁＝1）、直径（＞2.5 cm＝0，≤2.5 cm＝1）、生长方向（垂直＝0，平行＝1）、形态（规则＝0，不规则＝1）、边缘（光整＝0，不光整＝1）、后方回声（衰减＝1，无改变＝2，增强＝3，混合＝4 作哑变量处理）为自变量建立模型。结果显示，形态不规则和边缘不光整是Luminal型的独立危险因素；后方回声增强是其独立保护因素，见表3。

Tab.1 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics of early mass-type breast invasive ductal carcinoma between different molecular subtypes表1 不同分子分型早期肿块型乳腺浸润性导管癌发病年龄及超声征象的比较

Fig.1 Comparison of ultrasonographic two-dimensional gray scale images of early mass-type breast invasive ductal carcinoma between different molecular subtypes图1 不同分子分型早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声二维灰阶图像对比图

Tab.2 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between Luminal type and non-Luminal type表2 Luminal型与非Luminal型发病年龄及超声征象的比较

Tab.3 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of Luminal type表3 Luminal型超声征象的多因素Logistic回归分析

2.2.2 HER-2 过表达型与非HER-2 过表达型超声征象比较及多因素分析 HER-2过表达型54例，非HER-2 过表达型244 例。两型在直径、形态、边缘、钙化、后方回声等方面差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、生长方向、低回声、血流信号、腋下淋巴结转移间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。以是否为HER-2 过表达型为因变量（否＝0，是＝1），根据表4 分析结果选择自变量建立模型。以直径、形态、边缘、后方回声（赋值方式同2.2.1）、钙化（有＝0，无＝1）为自变量建立模型。结果显示，边缘不光整是HER-2过表达型的独立保护因素，见表5。

Tab.4 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between HER-2 overexpression type and non-HER-2 overexpression type表4 HER-2过表达型与非HER-2过表达型发病年龄及超声征象的比较

Tab.5 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of HER-2 overexpression type表5 HER-2过表达型超声征象的多因素Logistic回归分析

2.2.3 三阴型与非三阴型超声征象比较及多因素分析 三阴型40例，非三阴型258例。两型在年龄、直径、生长方向、形态、边缘、后方回声等方面差异有统计学意义（P＜0.05）；低回声、钙化、血流信号、腋下淋巴结转移间差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。以是否为三阴型为因变量（否＝0，是＝1），根据表6分析结果选择自变量建立模型。以年龄、直径、生长方向、形态、边缘、后方回声（赋值方式同2.2.1）为自变量建立模型。结果显示，形态不规则、后方回声衰减、后方回声无改变、后方混合回声是三阴型的独立保护因素，见表7。

Tab.6 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between triple-negative type and non-triple-negative type表6 三阴型与非三阴型发病年龄及超声征象的比较

Tab.7 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of triple-negative type表7 三阴型超声征象的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 临床特征及发病率 Luminal 型乳腺癌临床以内分泌治疗为主，预后较好；在HER-2 过表达型乳腺癌中，靶向治疗获得了临床的普遍认可；三阴型乳腺癌预后差，且目前仍缺少有效的治疗药物［1］。

一些文献报道，Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2 过表达型和三阴型乳腺癌的发病率分别为22.3%～33.3%、26.7%～50.8%、11.1%～21%和13.6%～25%［5-7］。据此发现本文的Luminal A 型比例偏低，Luminal B型比例偏高。笔者认为，上述发病率是针对所有病理类型的乳腺癌（包括原位癌、各种类型浸润性癌及原位癌与浸润性癌的混合成分）。而一些仅纳入浸润性导管癌的研究显示，上述4 型的比例分别为6.4%～7.4%、46.4%～67.6%、20.6%～39.1%和4.4%～17.4%［8-10］，这与本研究结果相近。

3.2 4型早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象与病理学的关系 本研究中，形态不规则、边缘不光整是Luminal型的独立危险因素，后方回声增强是其独立保护因素。当肿块侵袭周围组织时，其边缘在超声上可表现为毛刺、模糊、成角等［11］。进一步分析表明，肿块边缘分为癌床带（癌细胞沿基底分布并向间质浸润）、炎细胞浸润带（间质反应、水肿）、结缔组织增生带（含致密纤维组织、较硬）［8］。结缔组织增生带在Luminal型乳腺癌中多见，是机体对肿瘤转移的自我保护［12］。笔者认为，结缔组织增生带是Luminal型形态不规则、边缘不光整、后方回声衰减的病理学基础，也正是基于这种机体自我保护机制，其预后较好。

HER-2 过表达型以钙化型乳腺癌多见［7，9］。其血管内皮生长因子高表达，刺激新生血管生长［13］，且边缘多于内部［14］。本研究结果并未提示钙化为HER-2 过表达型的独立影响因素。本研究只纳入了肿块型病变，不涉及非肿块病变（包括含钙化的非肿块病变），故可能人为排除了一部分含钙化的非肿块型病变；此外，入组的病变均为早期肿块型，直径较小，发生坏死者较少，内部出现坏死相关的营养不良性钙化相对较少。本研究表明，边缘不光整是HER-2过表达型的独立保护因素，即相对于其他几型而言，HER-2 过表达型的边缘不光整者更少见。笔者认为其边缘新生血管多于内部致使其边缘新生细胞多于内部，相对于Luminal型的结缔组织增生带而言，新生肿瘤细胞更加规则，在超声上表现为边缘相对光整。

三阴型乳腺癌的癌细胞均在边缘呈推挤样生长［11］。笔者认为此种生长方式与三阴型乳腺癌形态规则有关，而缺乏结缔组织增生带与后方回声增强有关。

腋下淋巴结状况是决定乳腺癌预后的重要因素，随着阳性淋巴结数目的增加，患者无病生存期和总生存期下降［15］。郭玉萍等［7］认为Luminal B 型、HER-2过表达型、三阴型乳腺浸润性导管癌的腋下淋巴结转移率差异无统计学意义。王琰娟等［16］则认为三阴型乳腺浸润性导管癌腋下淋巴结转移率低于Luminal B 型和HER-2 过表达型。本研究的4 型早期肿块型乳腺浸润性导管癌的腋下淋巴结转移率差异无统计学意义，均以无转移多见，分析原因与入组的病例均为早期（Ⅰ～Ⅱ期）有关，其发生腋下淋巴结转移率均低。

本研究中4型早期肿块型乳腺浸润性导管癌的超声彩色多普勒表现均以有血流信号多见，这与以往一些研究的结果一致［7，17］。朱庆莉等［17］认为肿块血流信号丰富程度与肿块的大小、分化程度有关，与免疫组化标志物的表达无关。本研究入组病变为Ⅰ～Ⅱ期，且直径较小，是其血流信号无差异的主要原因。

3.3 本研究的局限性 本文旨在分析早期肿块型乳腺浸润性导管癌超声征象与分子分型的相关性，未涉及非肿块病变、其他临床分期的乳腺浸润性导管癌及其他病理类型的浸润性乳腺癌，无法避免个体差异及特殊病理类型等因素所致的偏差。本研究为回顾性研究，并非所有入组病变都进行了超声弹性成像检查，故弹性特征未纳入研究，有待在今后的研究中进一步完善。此外，尽管超声检查由具有5年及以上工作经验的诊断医师来完成，且对病变进行多角度、多切面的扫查并存储图像信息，同时由2名高年资超声诊断医师以盲法的方式对图像特征进行评价，出现分歧经讨论达成一致并记录评价结果，但仍会受主观因素的影响，对客观、整体反映病变特征有一定局限性。

综上所述，超声征象能为早期肿块型乳腺浸润性导管癌的分子分型诊断提供影像学依据，具有一定的临床意义。