重复经颅磁刺激联合康复训练对脑卒中后上肢瘫痪患者肩关节疼痛及上肢运动功能的影响

郑金利，翁萍璇

（广东省揭阳市中医院康复科，广东揭阳 522000）

脑卒中（CS）属于突发性脑血管疾病，多因脑部血液循环障碍所致，可引起局部脑组织缺血、缺氧，若不尽早治疗，致残率、病死率极高[1]。上肢瘫痪是CS后较为常见的并发症，多因CS后神经功能缺损所致，导致患者上肢运动功能障碍，严重影响患者日常生活、工作[2]。因此，临床需采用有效的干预措施以促进患者康复。既往临床多采用康复训练进行干预，虽具有一定效果，但受患者训练依从性影响，应用存在局限性[3]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种神经调节技术，具有无痛性、非侵入性，可通过提高患侧脑部的兴奋性，平衡运动皮层兴奋性，对脑部中枢神经的可塑性变化发挥促进作用[4]。考虑将rTMS联合康复训练用于CS后上肢瘫痪患者或可获益。鉴于此，本研究探讨rTMS联合康复训练对CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛及上肢运动功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的CS后上肢瘫痪患者60例，根据盲抽法将其分为两组，各30例。观察组中男18例，女12例；年龄53～76岁，平均（64.39±3.08）岁；疾病类型：脑出血13例，脑梗死17例；其中左侧20例，右侧10例。对照组中男20例，女10例；年龄55～73岁，平均（64.03±3.12）岁；疾病类型：脑出血16例，脑梗死14例；其中左侧17例，右侧13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合CS诊断标准[5]；患侧上肢出现肢体功能障碍；首次发病；意识清醒，认知功能正常；知情且自愿签署同意书。（2）排除标准：病情恶化，再次出现脑出血、脑梗死；合并精神障碍、视听障碍；合并心、肝、肾等功能障碍；合并恶性肿瘤疾病；体内存在金属植入物；存在癫痫史；既往存在肩痛症状，或合并肩部疾病；存在患侧肩关节手术史。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用康复训练。（1）体位摆放：①健侧卧位：患侧肩向上，上肢前屈90°，自然伸展，将一薄枕放置于胸前两臂间；②患侧卧位：患侧肩前伸，胸前放置薄枕，双手略抱住枕底。责任护士需定期协助患者翻身，并指导家属翻身技巧。（2）功能锻炼：指导患者对患肢各关节进行全方位活动，其中包括肩关节屈伸运动训练，在康复师指导下，进行肩关节内收、外展、内旋、外旋活动；肘关节运动，屈曲肘关节，在康复师协助下，屈曲至最大活动范围，后伸直；腕关节训练，在康复师协助下，进行腕关节被动伸直、屈曲；手功能训练，练习手指伸直，并进行抓球、握球动作；各训练环节10～20 min/次，3次/d；指导患者活动健侧，并带动患侧运动；采用Bobath法锻炼患者肩关节：伸直肘关节，肩关节前屈，上举、活动双上肢，维持肩关节活动度；待患者上肢肌张力逐渐放松后，可适当进行握手、拧绳等动作，锻炼强度、次数以患者耐受为宜；协助患者以双上肢为支撑点，进行坐起、梳头等动作。30 min/次，3次/周。（3）平衡训练：坐位平衡：①指导患者进行静态平衡训练：取端坐位，协助患者保持静态平衡；②站立位平衡：辅助患者站立于平行杠内，当静态平衡稍改善后，可进行动态平衡训练，以患者略感疲惫为宜，3次/周。持续干预1个月。

1.3.2 观察组

在对照组基础上采用rTMS。采用经颅磁刺激器（河南翔宇医疗设备股份有限公司，型号：∨1.3.10，豫械注准20202091626）。线圈为直径7 cm的圆形线圈，最大输出强度为2 T。叮嘱患者取舒适体位，干预过程中避免活动头部，刺激部位为患侧大脑半球M1区附近，调整线圈。设置参数：输出强度为运动阈值的80%，频率为1 Hz，接受2 000脉冲的刺激，每个序列10个脉冲，共200个序列，各序列持续时间为10 s，各序列间隔时间为0.5 s，35 min/次，1次/d，持续干预5 d后停2 d；持续干预1个月。

1.4 观察指标

（1）肩关节功能：于干预前、干预1个月后，采用量角器测量肩关节活动度，具体测定患者患肢肩前屈被动活动范围；采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估肩关节疼痛程度，量表总分10分，分值越高，患者疼痛程度越重。

（2）上肢运动功能：于干预前、干预1个月后，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）[7]评估，其中上肢运动包含33项条目，总分66分，分值越高，患者上肢运动功能越强。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较以独立样本t检验，组内比较以配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肩关节功能组间比较

干预前，两组肩关节活动度、VAS评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1个月后，两组肩关节活动度均大于干预前，VAS评分均低于干预前，且观察组均优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肩关节活动度、VAS评分对比（±s）

表1 两组肩关节活动度、VAS评分对比（±s）

注：与同组干预前对比，a P＜0.05

组别肩关节活动度（°）干预前 干预1个月后VAS评分（分）干预前 干预1个月后观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值50.36±4.29 51.27±4.35 0.816 0.418 88.27±5.32a 81.62±5.17a 4.910 0.000 5.32±1.03 5.49±1.10 0.618 0.539 1.43±0.32a 2.05±0.45a 6.150 0.000

2.2 上肢运动功能组间比较

干预前，两组FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1个月后，两组FMA评分均高于干预前，且观察组高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组FMA评分对比[（±s），分]

表2 两组FMA评分对比[（±s），分]

组别干预前干预1个月后t值 P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值24.51±5.32 25.09±5.17 0.428 0.670 52.32±4.05 36.58±5.19 13.096 0.000 22.782 8.591 0.000 0.000

3 讨 论

CS后上肢瘫痪是CS患者较为常见的后遗症，多表现为上肢肌张力异常、运动障碍等，严重影响患者日常生活；CS后上肢瘫痪发病机制尚不明确，研究表明，可能与肩关节继发性损伤、神经病理损伤等因素有关[8-9]。既往临床多采用药物治疗上肢瘫痪，但见效缓慢，且易反复，效果并不显著。因此，为促进患者上肢运动功能康复，临床仍需探寻其他有效干预方案。

康复训练多指利于自身身体活动的功能康复方法，能够有效改善患者肢体关节活动度，但因康复训练形式单一，训练过程较枯燥，患者极易产生烦躁、懈怠情绪，导致康复效果不甚理想[10]。研究表明，CS后运动功能障碍可能与大脑皮脂层兴奋性失衡有关，健侧皮质过度激活，患侧皮质过度抑制，进而引起机体功能障碍[11]。rTMS是一种神经电生理技术，可对大脑进行连续、有规律、重复的刺激，以诱发神经组织出现感应电流，促使神经细胞去极化，改变生理反应[12]。本研究结果显示，观察组肩关节活动度大于对照组，VAS评分低于对照组，可见rTMS联合康复训练可有效缓解CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛，调节肩关节活动度。分析原因在于，康复训练通过体位摆放促使患者肩关节处于正确解剖结构，经功能锻炼、平衡训练干预，有效改善上肢血液循环，缓解局部疼痛[13]。rTMS能够对脑部进行规律性脉冲刺激，调节大脑皮质兴奋性，以改善皮质代谢、脑血流，调节大脑负责痛觉的功能区活动，缓解疼痛[14]。将其与康复训练联合应用，可有效缓解肩关节疼痛，改善肌张力，促进关节活动度改善。研究提示，观察组FMA评分高于对照组，可见rTMS联合康复训练可改善患者上肢运动功能。分析原因在于，rTMS可刺激大脑皮脂层，促进突触调整，进而对多种神经递质传导产生影响，并激活休眠状态的神经细胞，重塑神经系统，激活脑部相关功能区，有效恢复受损运动神经元，改善上肢运动功能[15]。rTMS联合康复训练可提高康复效果，促进肩关节活动度改善，有效增强上肢运动功能。

综上所述，rTMS联合康复训练可有效缓解CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛，调节肩关节活动度，并改善上肢运动功能。