女童阑尾炎术后输卵管脓肿3例报道并文献复习

张国锋，朱天琦，郭 飞，李延安，马 威，谢 谭，于瑞娜，吴 洁，杨合英

1)郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052 2)华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科 武汉 430030 3)郑州大学第一附属医院PICU郑州 450052 4)郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052

儿童阑尾炎术后最常见的并发症为腹腔残余脓肿，尤其是急性坏疽性阑尾炎伴穿孔型[1]，多发生于右下腹回盲部周围、盆腔、肝肾之间或右侧结肠间，少数呈膈下脓肿[2]，但儿童阑尾炎术后并发输卵管脓肿国内尚未见报道。郑州大学第一附属医院于2017年1月至2020年1月收治了3例阑尾炎术后并发输卵管脓肿的女童，现结合中外文献复习总结女童阑尾炎术后输卵管脓肿的诊疗经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1病例资料 女童1，10岁，2018年2月12日以“腹痛伴发热5 d”为代主诉入院。女童17 d前接受开腹阑尾切除术，阑尾病理示坏疽性阑尾炎穿孔。术后给予三代头孢及奥硝唑治疗6 d，出院时体温正常，炎症指标正常，腹部彩超未见腹腔及盆腔积脓。入院查体：体温 38.9 ℃，神志清、精神反应好，心肺查体无异常，腹部稍胀，下腹部压痛反跳痛(+)，肠鸣音正常；血常规：白细胞计数15.46×109个/L，中性粒细胞百分比75.48%，C反应蛋白93.56 mg/L(升高)；盆腔彩超示：右侧附件区可见大小约44 mm×32 mm低回声区，边界清楚。诊断：输卵管脓肿？

女童2，13岁，2018年10月6日以“腹痛伴发热7 d”为代主诉入院。31 d前接受腹腔镜阑尾切除术，阑尾病理示急性化脓性阑尾炎，术后给予三代头孢及奥硝唑治疗1周，出院时体温正常，炎症指标正常，腹部彩超未见腹腔及盆腔积脓。入院查体：体温39.0 ℃，神志清、精神反应好，心肺查体无异常，腹部胀，中下腹部压痛反跳痛(+)，肠鸣音正常；血常规：白细胞计数14.3×109个/L，中性粒细胞百分比75.4%，C反应蛋白82.33 mg/L(升高)；盆腔彩超示：双侧附件区可见低回声区，右侧57 mm×33 mm，左侧35 mm×30 mm，边界清楚。诊断：输卵管脓肿？

女童3，11岁，2019年1月12日以“腹痛伴发热6 d”为代主诉入院。15 d前接受腹腔镜阑尾切除术，阑尾病理示坏疽性阑尾炎伴穿孔，术后给予三代头孢及奥硝唑治疗8 d，出院时体温正常，炎症指标正常，腹部彩超未见腹腔及盆腔积脓。入院查体：体温38.3 ℃，神志清、精神反应好，心肺查体无异常，腹部不胀，下腹部压痛反跳痛(+)，肠鸣音正常；血常规：白细胞计数15.48×109个/L，中性粒细胞百分比85.8%，C反应蛋白132.72 mg/L(升高)；盆腔彩超示：右侧附件区可见低回声，大小约99 mm×67 mm；盆腔CT示：右下腹可见扩张的输卵管呈迂曲状，管腔内为低密度液性，管壁增厚。诊断：输卵管脓肿？

1.1.2治疗与随访 均给予拉氧头孢注射液(40 mg/kg，每12 h 1次)抗感染及奥硝唑注射液(10～15 mg/kg,每12 h 1次)抗厌氧菌治疗，疗程10～14 d。同时行彩超引导下穿刺置管，超声定位右下腹，经皮盆腔穿刺，在18G管穿刺针引导下，置入巴德8F猪尾型引流管，抽吸脓液送培养，结果为1例咽峡链球菌(+)，余2例脓液培养(-)。置管后第2天起，生理盐水100 mL经引流管反复脓腔内冲洗，1次/d，5～7 d，连续2 d引流管无引流液流出，复查引流管位置正常，局部无明显脓液，拔除引流管。女童出院后第3、6、12个月门诊随访血常规、腹部彩超。

1.2 文献复习通过PubMed检索Medline数据库，检索Google Scholar和Springer Link等以及Ovid、Embase、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台和维普数据库。检索关键词：阑尾炎(appendicitis)和输卵管脓肿(fallopian tube abscess)、阑尾炎(appendicitis)和输卵管积脓(pyosalpinx)。病例纳入标准：①年龄<18岁。②阑尾炎术后并发输卵管脓肿。③阑尾炎术后并发输卵管积脓。排除标准：阑尾炎同时合并输卵管脓肿，输卵管脓肿合并阑尾炎，单纯输卵管脓肿，无法获得全文或临床资料描述不清楚的文献。

2 结果

2.1 3例女童治疗结果3例女童出院时血常规均正常，1例CRP稍高(14.3 mg/L)。出院后12个月，无腹痛、发热症状，无脓肿复发。

2.2 文献复习结果共纳入5篇文献，病例资料见表1。

表1 文献报道的阑尾炎术后输卵管脓肿5例女童的临床资料

3 讨论

儿童阑尾炎术后输卵管脓肿的发生，国内未见报道。有文献[3]报道1例17岁女孩,于坏疽性阑尾炎术后3个月发生右侧输卵管脓肿，致病菌是大肠杆菌，从而提出大肠菌群输卵管脓肿可能是急性坏疽性阑尾炎阑尾切除术后的并发症。Cho等[5]报道1例14岁女童，化脓性阑尾炎术后8个月发生右侧输卵管脓肿。Niyogi等[7]描述了1例15岁女童在阑尾炎穿孔后反复发作的右侧输卵管炎、输卵管积脓。Vyas等[4]报道了1例17岁女童的输卵管脓肿，由于阑尾粪石迁移到右输卵管所致，提示阑尾炎术后有并发输卵管积脓的可能。以上研究表明输卵管脓肿在青春期女孩阑尾炎术后的群体中存在一定发病率。

输卵管脓肿一般是厌氧菌和有氧菌混合感染所致[5]。文献[3-7]报道阑尾炎术后输卵管脓肿脓培养4例，其中2例为大肠杆菌群,提示在阑尾炎术后输卵管脓肿多见大肠杆菌感染。本组2例脓液培养(-)，1例咽峡炎链球菌(+)，可能与抗生素应用有关。输卵管脓肿多发于阑尾炎术后早期。本组3例女童，阑尾炎术后15～31 d发生输卵管脓肿，无泌尿系感染、膀胱炎等表现，无牙科治疗史、外伤史或免疫系统受损史，因此没有发现其他感染源，提示本组女童输卵管脓肿可能与阑尾炎手术史相关。穿孔阑尾炎术后输卵管脓肿发生率高于单纯阑尾炎[8]。文献[3-7]检索结果中5例患者化脓性阑尾炎4例，坏疽性阑尾炎1例，均有穿孔。本组3例女童，1例为急性化脓性阑尾炎，2例为急性坏疽性阑尾炎，2例穿孔，与文献报道相符。以上结果提示儿童阑尾炎要做到早期诊断，早期手术，避免阑尾炎穿孔带来的腹腔盆腔感染，减少术后输卵管脓肿的发生。对于穿孔的阑尾炎所致弥漫性腹膜炎，有大量脓性渗液时，可以用生理盐水彻底冲洗腹腔，冲洗液吸取干净；对于较为局限的腹膜炎，脓性渗液较少的，不必冲洗，可以吸净脓液，并用湿纱布蘸净脓液及脓苔，脓液渗出较多女童术后放置盆腔引流管。同时要吸净和去除术中积血、黏液及坏死组织，尤其要注意微小阑尾粪石的取出，减少术后输卵管脓肿的发生。

本组3例女童入院时均有腹痛、发热症状。文献[3-7]报道的5例均有腹痛，2例伴有发热，2例伴有排尿困难，提示输卵管脓肿主要的临床表现为反复的下腹部疼痛，可伴有发热、排尿困难等症状，但症状不典型者诊断比较困难。经腹与经阴道超声联合使用，可以提高输卵管脓肿的诊断[9]，但对于儿童来说，阴道超声并不适合。多层螺旋CT在输卵管脓肿诊断中具有显著的应用价值，可作为诊断输卵管脓肿的影像学检查首选[10]。本组3例女童均行盆腔多层螺旋CT，除了能观察附件区囊实性肿块,还能显示相邻盆腔器官的受累粘连及盆底软组织或筋膜层的炎性浸润，对附件脓肿做定性和定位诊断[11]。文献[12]报道，MRI对盆腔囊性病变的诊断准确率达93.2%。文献报道的5例输卵管脓肿女童中，2例行CT检查[3-4]，2例行MRI检查[6-7]，均明确了诊断。作者认为对超声怀疑输卵管脓肿的女童再行多层螺旋CT或MRI定位可能在临床中更加实用。

输卵管脓肿的治疗方法有保守治疗、腹腔镜下抽吸、影像引导下抽吸或引流和输卵管切除术[13]，传统的治疗主要是给予静脉滴注有效的抗生素，但疗程比较长，容易导致病程迁延，症状反复，如果转成慢性，会导致不孕、慢性疼痛等并发症。Hornemann等[14]在腹腔镜下输卵管切开和抗感染，成功治疗1例13岁女童单侧输卵管脓肿。Pfeifer等[15]报道3例输卵管脓肿的女童，2例在放射介入下脓肿穿刺引流治疗，1例给予大剂量抗生素治疗。Niyogi等[7]治疗1例15岁阑尾炎术后并发输卵管脓肿的女童，腹腔镜下阑尾切除术后2个月出现右侧输卵管积脓，因反复输卵管积脓，9个月后行右侧输卵管切除术。有文献[3]对1例阑尾炎术后3个月并发右侧输卵管脓肿的女童，行右侧输卵管脓肿切开生理盐水和碘伏混合液冲洗治疗，术后效果满意。由于儿童的特殊性及以后生育的要求，为降低不孕风险，应采取微创治疗，尽量保护女童的输卵管[3]。近年来超声引导下穿刺置管治疗输卵管脓肿已经得到大家的认可，超声引导下穿刺置管引流术安全、有效，与腹腔镜手术相比，更有手术时间短、创伤小和费用低等优点[16-17]。由于儿童的特殊性，作者经皮肤在右下腹行彩超引导下穿刺置管，脓肿引流冲洗，配合静脉抗感染治疗，出院后随访12个月，无腹痛、发热症状，无脓肿复发。

综上所述，儿童阑尾炎术后，尤其是青春期女童，出现腹痛、发热症状，要考虑到输卵管脓肿的可能，对于青春期女童阑尾炎术后出院前要行子宫附件的超声检查，做到早发现。彩超引导下脓肿穿刺置管外引流并脓腔冲洗，可以有效治疗儿童输卵管脓肿。