静脉血栓栓塞症预防现状调查

丁冉冉 尹彦红 郭 卿 马梦飞 李 鑫 杨朝霞

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250017；2.山东第一医科大学第二附属医院护理部，山东 泰安 271000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）在内的血栓栓塞性疾病，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见的心血管疾病［1］，也是住院患者可预防的医院内死亡原因之一［2-3］。研究显示，我国每年新发VTE患者约21 929例，且呈现逐年增长的趋势，一项对全国105 723例住院患者的回顾性研究发现，VTE 患者住院率从3.2/10万上升至17.5/10万［4］。研究报道，在未采取任何预防措施的情况下住院患者VTE 发生率高达10%～40%［5］。规范VTE 的风险评估、预防及治疗措施等标准，对VTE 的诊断、防治及转归起着关键的作用。本研究旨在探讨综合性医院VTE 的预防现状，以期为VTE精准防控提出改进措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2021 年 2 月 20 日 00∶00～24∶00 山东第一医科大学第二附属医院所有年龄≥18 周岁的住院患者作为调查对象。共纳入1 426 例患者，年龄为18～96 岁，平均年龄为（55.81 ± 21.05）岁，其中男性732例，女性694例。

1.2 调查方法

1.2.1 研究工具 采用Caprini风险评估量表评估所有纳入研究的患者；使用自行设计的静脉血栓栓塞症防控现状调查表对VTE风险评估情况、预防现状以及发生VTE 的患者状况进行调查。静脉血栓栓塞症防控现状调查表包括3部分：①基本情况：科室、患者总人数、风险评估分级、已发生VTE 的人数；②已发生VTE 患者的病例资料：包括基本信息（姓名、性别、年龄、入院诊断）、血栓情况（静脉血栓发生时间、来源、部位）；③防控措施落实现状：包括预防措施（基础预防、物理预防、药物预防）和治疗措施（抗凝，溶栓，滤器置入）。

1.2.2 资料收集方 采用现场调查和病例调查相结合的方式。①使用2009版Caprini 风险评估量表评估1 426 例患者的风险分级情况。②预防措施：现场询问患者饮食、饮水情况，是否知晓VTE 相关知识，病区护士是否指导其进行功能锻炼；查看医嘱是否使用梯度压力弹力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵等物理器械；是否使用抗凝药物预防静脉血栓。③治疗措施：查看医嘱是否使用抗凝、溶栓药物；是否有滤器置入手术记录等情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分比或率表示，计量资料采用表示，对VTE 风险评估情况、预防现状，VTE 发生科室、部位、诊疗护理等进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 风险评估分布情况

通过对1 426 例住院患者进行调查发现，所有患者均已进行VTE 风险评估，其中低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、极高危（≥ 5 分）患者分别为287（20.13%）、185（12.97%）、520（36.47%）、434（30.43%）例。

2.2 预防措施落实情况

通过现场调查和病历查阅等方式调查1 426例住院患者VTE预防措施落实情况，见表1。

表1 预防措施落实情况（n=1 426）

2.3 VTE患者的科室分布情况

本次现状调查结果显示，共37 例患者发生VTE，其科室分布情况见表2。

表2 VTE患者科室分布情况（n=37）

2.4 VTE发生部位

37例VTE患者的静脉血栓发生部位，小腿肌间静脉25 例（67.57%），腓静脉2 例（5.41%），胫后静脉 2 例（5.41%），腓静脉 + 小腿肌间静脉 2 例（5.41%），胫后静脉+小腿肌间静脉2 例（5.41%），多发部位（左髂总静脉+大隐静脉+股总静脉+股浅静脉 + 腘静脉 + 胫后静脉）1 例（2.70%），深静脉+肺栓塞3例（8.11%）。

2.5 VTE患者治疗措施实施情况

通过现状调查了解37 例VTE 患者治疗措施的落实情况，采取抗凝治疗、溶栓治疗、滤器置入的患者分别有 30 例（81.08%）、4 例（10.81%）、3 例（8.11%）。

3 讨 论

3.1 风险评估情况

VTE 作为住院患者非预期死亡的重要原因之一，正确识别患者的VTE 风险，根据风险评估结果对患者实施相应预防措施是控制VTE 发生的关键环节［6］。本研究发现，1 426例患者已全部进行VTE风险评估，评估率为100%，由此可见随着《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》《构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系》等文件推行，VTE已经引起医院及临床医务人员的高度重视。风险分层中极高危、高危、中危、低危患者人数所占的比例分别是30.43%、36.47%、12.97%、20.13%，高危及以上的患者占比为66.90%，与陈德凤等［7］研究结果相近，说明综合性医院VTE 高危患者占比较高。极高危人数占比较大的科室分别为ICU 100%（55/55）、神经科病区75.00%（75/100），考虑主要与疾病的严重程度有关，提示相关临床科室需要更加注重对VTE预防措施的落实。

3.2 预防措施落实情况

近年来，国内各个专科指南及建议［8-13］强调，有效的护理预防措施对降低VTE 的发生具有重要意义。本研究发现，VTE基础预防措施的落实率仅为72.72%（1 037/1 426），可能是由于住院患者未意识到基础预防措施对预防VTE的有效性，导致对基础预防措施行为依从差，不能主动参与到VTE的基础预防行为中。VTE的物理预防措施包括梯度压力弹力袜、间歇性充气加压装置和足底静脉泵，本次调查发现仅有6.87%（98/1 426）的高危人群采用梯度压力弹力袜进行预防，28.12%（401/1 426）的高危人群采用间歇性充气加压装置进行预防，可见物理预防措施在临床上的执行效果并不理想，与刘晓涵等［14］的研究结果一致，分析原因可能为物理预防措施的使用需要遵循医嘱，但临床和护理对VTE预防措施的重视程度有差别，导致该措施落实困难；此外，使用梯度压力弹力袜和间歇性充气加压装置会产生相关医疗费用，部分患者由于经济原因拒绝使用，同样导致该措施落实率不高。在VTE高危情况下，采用药物预防可以有效降低VTE发生率［15］，本研究中仅有44.86%（511/1 139）的患者采用药物预防，使用抗凝药物进行预防会增加出血等风险，因此，临床在使用抗凝药物前需权衡VTE 预防需要和患者出血倾向，导致药物预防在临床上也存在局限性。

3.3 VTE发生率与发生科室

本研究发现，VTE 发生率为2.59%（37/1 426），远远低于文献报道的17.5%［4］，可能与院内早期筛查并积极采取相关预防措施有关。37 例患者中医院相关VTE 的发生率为51.35%（19/37），院外VTE发生率为48.65%（18/37）。研究表明，入院后的一些有创性操作及放化疗均会增加VTE 发生的风险［16］。VTE 发生率最高的科室为神经科病区27.03%（10/37），本院神经科病区为脑卒中病区，脑卒中患者由于肢体功能障碍、长期卧床、脱水治疗等因素导致患者容易发生 VTE［17］；其次为 ICU 病区18.92%（7/37），ICU患者病情危急，接受治疗的时间长、长期卧床制动、应用镇静药物等加大VTE 发生的风险［18］；此外，呼吸科病区的患者由于慢性肺功能损害导致患者出现长期低氧血症、继发感染等使患者处于高凝状态，发生VTE的风险较高［19］。发生VTE的科室与极高危患者占比大的科室相一致，说明此类患者具有易栓倾向，应高度重视其预防措施的落实。PE的发生率仅为0.21%（3/1 426），3例PE患者均存在下肢DVT，相关研究证实，下肢DVT 是引起PE 的常见原因［20］，因此临床应更加重视对下肢DVT的诊疗。

3.4 VTE发生部位

VTE 按照其形成部位分为中央型、周围型和混合型［21］。中央型血栓指血栓累及腘静脉及其近端，其继发PE的可能性较大且预后较差，如髂静脉、股静脉、腘静脉；周围型血栓指血栓累及腘静脉远端，其危险性较小，预后较好，如肌间静脉血栓，腓静脉血栓，胫前、胫后静脉血栓；混合型血栓则是包括以上两种。本研究发现，肌间静脉是血栓最容易累及的部位，与刘芳等［18］报道相一致，这可能与肌间静脉特殊的解剖位置有关，如分支多，管径细，缺乏静脉瓣膜，血流速度缓慢等［22］。腓静脉和胫后静脉是比目鱼肌静脉引流的静脉，当机体制动导致肌肉泵的功能减弱，比目鱼肌静脉瘀滞，使血栓容易进展至腓静脉和胫后静脉，进而累及多支静脉［23］。本研究有3例肺栓塞患者，其中血栓发生在右肺者2例，发生在左肺者1 例，与文献报道右肺多于左肺相符［22］。

3.5 VTE患者的治疗措施

VTE一旦形成，应积极给予合理的抗凝、溶栓、滤器置入等治疗。37 例VTE 患者中，81.08%（30/37）的患者采取了抗凝治疗，但仍有18.92%（7/30）的患者由于存在抗凝禁忌而未进行抗凝治疗，表明随着VTE预防、诊断、治疗等相关指南出台，大部分医生都会在排除禁忌的情况下按照指南的要求对患者应用抗凝药物［25］。本研究中10.81%（4/37）的患者采取了溶栓治疗，其中3例为DVT伴PE，1例为多发部位血栓。美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南推荐，对于严重的髂股静脉血栓和已经发生PE 的患者建议使用溶栓治疗［10］。本研究中8.11%（3/37）的VTE 患者进行滤器置入，相关文献证实下腔静脉滤器置入可以有效拦截脱落的血栓，防止致命性PE的发生，但滤器置入人体后自身发生异物排异反应，导致滤器与血管壁的接触点容易发生血管壁增生，使VTE患者病情恶化［26］，所以目前大多数学者对于VTE患者不主张常规行滤器置入术。

本研究通过对VTE预防现状进行横断面调查，结果显示，山东第一医科大学第二附属医院对VTE风险评估执行率为100%；基础预防措施落实相对较好而物理预防措施和药物预防措施落实情况有待进一步提高；VTE 发生率为2.59%，以神经科病区、ICU病区和呼吸内科病区居多，发生部位多以小腿肌间静脉血栓为主，并以抗凝作为主要治疗措施。建议医院和临床科室加强对VTE的重视，根据科室自身的情况制定不同的预防措施，同时要加强对物理预防和药物预防措施的落实情况的监督，以期提高预防措施落实率，降低VTE发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突