甘油三酯-葡萄糖指数对糖尿病视网膜病变的预测价值

王 静，张海芳，李春慧

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病患者的主要微血管并发症，并且是劳动人群致盲的主要原因之一[1]，严重影响了患者的生活质量[2]。近来相关研究表明，视网膜和全身脂代谢异常可能是DR发生及发展的一个重要的危险因素[3-4]，其中胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是2型糖尿病的发病基础，也可导致血糖及血脂代谢紊乱，进而对人体的组织器官产生进一步的损伤[5]。有研究发现，IR是导致DR的重要因素，也是判断DR严重程度的一项重要指标[6-7]。测量IR的金标准是通过高胰岛素-正常葡萄糖钳夹技术，但由于其复杂的过程和高昂的成本，在临床中应用较少[8]。甘油三酯-葡萄糖指数(triglyceride glucose，TyG)是甘油三酯与空腹血糖的乘积，是一种简单、经济、可重复性好、可靠的胰岛素抵抗指标[9]，与2型糖尿病的进展及并发症密切相关[10-12]。一项横断面调查发现TyG指数的升高与DR发生有关[13]，另一项对国人住院人群的巢式病例对照研究表明TyG指数与DR的发生有关，与增殖性DR显著相关[14]。以往研究的主要是住院人群，存在血糖控制不佳，病史较长的特点，其研究结果对一般的2型糖尿病人群缺乏普适性。本研究是首例针对体检人群2型糖尿病患者的DR及TyG指数的相关研究，并为后期的纵向队列研究提供基础和依据。

1对象和方法

1.1对象随机抽取2021-03/11在华东疗养院健康体检的2型糖尿病患者1 235例，入选标准：(1)均为2型糖尿病患者，符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的诊断标准[15]；(2)DR的诊断均符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》中的诊断标准[16]；(3)自愿同意参加本研究。排除标准：眼底模糊不清；眼部手术史；资料不全者；重要精神或躯体疾病(脑梗塞、心肌梗塞、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、严重器官功能障碍、精神障碍等)>3a等病例。最后共纳入1 061例2型糖尿病患者(图1)。由两位眼科医生依据眼底照片进行评估，判断是否有糖尿病特征性的微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出、新生血管形成、玻璃体积血等症状。对免散瞳眼底摄片图像较差或怀疑DR者，则散瞳行周边视网膜检查及高分辨血流光相干断层扫描仪检查，以明确诊断。分为无DR组及DR组,其中无DR组786例，DR组275例。本研究经华东疗养院医学伦理委员会审核通过，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法收集资料：每名受试者在入院后进行标准化评估，包括人体测量和临床指标：年龄、性别、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围、收缩压、舒张压、糖尿病病程。以调查问卷的方式来了解吸烟史、饮酒史、日常运动频率及饮食特点。吸烟被定义为既往有吸烟史或当前吸烟，饮酒被定义为既往有饮酒史或当前饮酒。运动频率分为经常(每周有氧运动天数≥3d，时长≥45min)、偶尔(每周有氧运动天数1～2d，时长≥30min)，从不(每周有氧运动天数≤1d，时长≤30min)；饮食特点分为荤素均衡、荤食为主、素食为主。眼底图像采集均应用眼底照相机(NW4000，Toyko，Topcon)。血流光相干断层扫描采用仪器CIRRUS HD-OCT 5000(Carl Zeiss

Meditec AG, Jena, Germany)。实验室检查：采集所有研究对象清晨空腹静脉血4～5mL,分离血清后采用贝克曼AU5400自动生化分析仪检测空腹血糖、甘油三酯、血尿酸、肌酐、糖化血红蛋白。BMI是用体质量(公斤)除以身高(米)平方(kg/m2)计算；腰臀比为腰围(米)/臀围(米)。三次估计血压并记录平均值。入院第2d早晨禁食8～10h后采集静脉血标本,采用静脉血检测糖化血红蛋白、空腹血糖、尿酸、肌酐、甘油三酯。TyG指数采用Ln[空腹葡萄糖(mg/dL)×空腹甘油三酯(mg/dL)÷2]计算。

2结果

2.1一般情况纳入的病例中，DR组有275例，无DR组有786例。两组年龄、性别、吸烟、病程、血压、BMI、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白、TyG指数等比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，DR组TyG指数为7.53(4.93, 11.93)，高于无DR组，见表1。

表1 糖尿病患者中DR组和无DR组一般情况对比

2.2DR的单因素Logistic回归分析年龄、性别、吸烟、病程、收缩压、舒张压、BMI、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白、TyG指数均为DR的危险因素，见表2。

表2 DR的单因素Logistic回归分析

2.3DR的多因素Logistic回归分析模型1：调整了性别和年龄，TyG指数Q3组相对于Q1组患DR的OR值为1.95(95%CI1.21～3.07)，P=0.006，TyG指数Q4组相对于Q1组患DR的OR值为4.53(95%CI2.92～7.09)，P<0.001。模型2：调整年龄、性别、糖化血红蛋白，结果显示TyG指数Q4组相对于Q1组患DR的OR值为2.52(95%CI1.62～4.15)，P<0.001。模型3：调整年龄、性别、糖化血红蛋白、吸烟史、病程、收缩压、舒张压、BMI、血尿酸，结果显示TyG指数Q4组相对于Q1组患DR的OR值为2.57(95%CI1.56～4.05)，P<0.001。所有模型趋势性P值均<0.001，见表3。

表3 多因素Logistic回归模型

2.4TyG指数在DR中的预测价值由于TyG指数是DR的危险因素，因此本研究将其作为DR的预测指标，并与血糖及HbA1c做对比。ROC曲线显示血糖的最佳临界值是8.38，灵敏度为72.01%，特异度为54.91%，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.6697(95%CI0.6315～0.7080)；糖化血红蛋白的最佳临界值是7.35，灵敏度为62.96%，特异度为67.04%，AUC为0.6864(95%CI0.6484～0.7243)；甘油三酯的最佳临界值是1.905，灵敏度为81.42%，特异度为44%，AUC为0.6521(95%CI0.6123～0.6918)；TyG指数的最佳临界值是6.1762，灵敏度为66.92%，特异度为63.27%，AUC为0.6952(95%CI0.6575～0.7329)。综上所述，TyG指数对于DR的预测价值要优于血糖、糖化血红蛋白及甘油三酯，见图2。

图2 TyG指数、糖化血红蛋白、血糖及甘油三酯在DR中预测的ROC曲线。

3讨论

本研究通过3个模型对于不同程度的混杂因素的校正，发现TyG指数与DR的发病风险显著相关，是2型糖尿病患者患DR强有力的预测指标。通过ROC曲线发现TyG指数对于DR的早期预测价值要优于单独使用甘油三酯、空腹血糖或糖化血红蛋白。

高血糖一直被认为是DR的主要诱因，既往主要通过控制糖尿病患者的血糖及糖化血红蛋白来减少DR的发生及发展[17-18]。但有研究表明即使血糖和糖化血红蛋白控制平稳的2型糖尿病，DR仍会发生或进展。也有研究表明早期DR是一种可逆的病理生理改变，早期发现和有效管理DR是保护糖尿病患者视力的关键[19]。故需要寻找一个相对于血糖及糖化血红蛋白更灵敏的指标来预测早期DR的发生。

脂质代谢异常也被证实是DR发生发展的重要危险因素。Kowluru[20]发现高血脂能够加速高血糖诱导的线粒体损伤，进而加速DR的发生发展。Xuan等[21]发现与没有DR的患者相比，DR患者的血清脂质显著升高，而且与DR的严重程度有关；新加坡的一项研究发现，内脏脂肪的增加与DR有关[22]；Liu等[23]对13 473例2型糖尿病患者的横断面研究发现，糖化血红蛋白及甘油三酯的升高均是早期DR的独立危险因素。

TyG指数综合反映了血浆中空腹血糖和甘油三酯的变化，代表了糖和脂质的联合作用。既往研究表明TyG指数的升高可预测2型糖尿病的发展[24]、糖尿病肾病的发生[25]、冠状动脉狭窄的发生[26]及冠心病患者的预后[27]等。然而，国内外目前关于TyG指数和DR的相关性研究结论不一致。有研究提示TyG指数升高与DR的严重程度呈正相关[28]；庞敏等[29]研究认为TyG指数升高是DR的危险因素，并可以预测DR的发展。与以上研究结果相一致，本研究结果显示：在矫正全部混杂因素后，TyG指数Q4组患DR的几率是Q1组的2.57倍。然而台湾的一项研究表明，TyG指数升高与微量白蛋白尿和脑血管疾病的风险显著相关，与DR无关[30]。Pan等[31]发现TyG指数升高与2型糖尿病患者下肢血管狭窄和肾微血管损伤的高风险相关，与DR无关。研究结果的差异可能有以下原因：(1)以上研究没有考虑眼部作为糖尿病靶器官之一，眼部的手术史、外伤史及眼底病变等其它因素都会影响DR的发生发展，以上研究没有考虑眼部作为糖尿病靶器官之一，眼部的手术史、外伤史及眼底病变等其它因素都会影响DR的发生发展；(2)研究对象不同；(3)研究设计及统计方法不同。本研究还通过ROC曲线表明：TyG指数预测DR的AUC为0.6952，对于DR的预测价值高于单独使用血糖、糖化血红蛋白或甘油三酯，TyG指数有望替代糖化血红蛋白成为预测DR发生的指标。

本研究的优势在于：(1)考虑到眼睛是外在独立的靶器官，排除对其影响的眼部混杂因素；(2)拟合多个模型，不同程度的调整混杂因素，确定TyG指数对DR的独立危险因素；(3)发现TyG指数对DR的预测价值高于甘油三酯、空腹血糖和糖化血红蛋白。本研究的不足之处：(1)研究的群体比较局限，大多数来自上海的健康体检人群，该人群学历高，男性比例较高，这一研究结果可能不适用于其它种族、其它地区人群；(2)由于本研究人群的健康干预意识更强，DR患者中85%是早期DR，缺乏重度及增殖性DR，没有进行分级研究，缺乏TyG指数与DR严重程度相关性的评估；(3)没有评估降糖药物及降脂药物对TyG指数的影响。

综上所述，TyG指数与DR的发病风险显著相关，对DR的发生风险识别优于空腹血糖、糖化血红蛋白及甘油三酯，是一种简单、经济、可重复性好的生物学指标。对高TyG指数的糖尿病患者进行早期眼科筛查，并早期制定诊治计划，能够避免视功能的进一步损伤。未来我们会通过队列进一步研究TyG指数在DR发生发展中的动态变化，检验其在DR发展中的作用，为预防DR的进展提供临床价值，以提高DR患者的预后。