双重睑切口在颧额缝骨折内固定入路的临床应用

冯大军 许鹏 孙云峰

安徽医科大学第四附属医院口腔颌面外科，合肥230001

颧骨复合体位于面中部，处于面部较为突出的位置，遭受撞击时很容易发生骨折，因其是影响面部功能与美观的关键结构，当骨折段移位明显，导致面部塌陷、张口受限等畸形及功能障碍时，常需要手术治疗，目前对颧骨各骨折处行局部小切口入路内固定方式逐渐被临床接受。本研究主要针对颧额缝处骨折，采用双重睑切口入路行内固定手术，骨折段复位固定方便，瘢痕隐蔽，取得较好的效果。

1 材料和方法

1.1 病例选择

于2019 年4 月—2021 年4 月就诊安徽医科大学第四附属医院口腔颌面外科的颌面外伤患者，所有患者均行颌面骨质三维重建。选取标准：1）面部影像学检查显示为颧骨复合体骨折，骨折段移位明显；2）面部不对称，患侧局部塌陷明显，或有张口受限等功能障碍；3）上睑重睑皱褶明显且双侧对称（不明显者取眶外周缘切口）；4）排除颅脑损伤或有损伤但状况已经平稳，无手术禁忌证。根据标准共选取12 例患者，其中左侧5 例，右侧7 例，男性11 例，女性1 例，年龄最大64 岁，最小26 岁，平均41.4 岁，张口受限功能障碍8 例，面部塌陷畸形9例，复视3例。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻插管下接受手术，行颧额缝、眶下缘及颧颌缝处3点固定，部分病例行包括颧颞缝的4点固定。其中颧额缝处采用双重睑切口入路：金霉素眼膏涂抹眼球予以保护，再次眼眶周消毒，于患侧双重睑皱褶外1/3 做切口，远端不超过眶外侧缘，长约1.5 cm，切开皮肤、皮下组织，沿着提上睑肌表面及其腱膜表面筋膜间隙朝眶外侧缘钝性分离，避免破坏眶隔，解剖至骨面，切开骨膜，沿骨面剥离，暴露骨折断端，清理断端间可能残留的肉芽及碎骨片；再分别做睑下缘小切口及口内前庭沟切口暴露眶下缘及颧颌缝处骨折断端（4 点固位，颧颞缝采用耳颞部小切口暴露骨断端），撬动颧骨复合体，充分复位后，用微型钛板行各处骨折段坚强固位，冲洗创腔，彻底止血后，用6-0 无损线缝合双重睑及眶下缘切口，1-0丝线缝合口内前庭沟切口（图1）。

图1 颧额缝骨折双重睑手术入路的切口设计及术中暴露Fig 1 Incision design and intraoperative exposure of double eyelid surgical approach for zygomatic-frontal fractures

1.3 疗效评价

术后1周肿胀消退后，检查面部塌陷畸形改善程度，开口度恢复情况，术后3、6 个月随访，检查切口愈合情况，并行颌面CT 三维重建，评价原骨折段复位、两侧颧骨对称情况，并对患者进行外形及功能恢复的满意度调查，分为满意、比较满意和不满意3个等级。

2 结果

所有患者手术中骨折段暴露充分，钛板固定方便准确，术后切口均一期愈合，9例颧部塌陷患者，除1例术后颧部仍稍凹陷外，其余面部基本恢复对称，改善率88.9%；所有张口受限患者，术后张口度均恢复正常；双重睑处手术瘢痕隐蔽，术后随访影像学检查显示骨折段复位准确，钛板固定良好（图2）。满意度调查，12 例患者，满意9例（75%）、较满意2例（17%）、不满意（8%，主要是对术后面部仍稍塌陷不满意）。

图2 术后1周（A）、6个月（B）随访照片及术后CT影像（C）Fig 2 Postoperative follow-up photos at 1 week(A)and 6 months(B)and postoperative CT image(C)

3 讨论

颧骨是一个四边形的骨块，位于面中部，与上颌骨、颞骨、蝶骨和额骨紧密相连，对于保护眼眶及其内容物，面中部轮廓的维持具有重要的意义，但因其位置突出，容易遭受撞击而发生骨折，骨折可发生在上述诸骨的连接处，骨折段移位明显时，在颧上颌骨连接处、颧额缝以及眶下缘等部位均可能有台阶形成，称为颧骨上颌复合体（zygomatic maxillary complex，ZMC）骨折。ZMC骨折的主要原因包括交通事故伤、暴力袭击、运动撞击及工伤事故等，性别比例男女差别较大，发达国家的平均男女比例为（3～5）∶1，发展中国家的比例为（10～40）∶1，男性占多数可能是因为男性更容易发生交通事故和袭击，而且在社会活动中，男性比女性更多地参与体育运动而易遭受创伤[1-3]。本研究12 例患者中，有11 例男性，且以青壮年为主。骨折段移位带来的面部创伤、塌陷、畸形等不仅影响面部容貌美观，还会造成功能障碍，如：复视、神经症状、张口受限、咬合紊乱及进食困难等，故常需合适的治疗措施，以达到美学和功能效果[4-5]。

颧骨上有颞肌、颧肌、咬肌和眼轮匝肌等附着，颧骨复合体骨折时，抵抗这些肌肉对骨折段的各方向拉力是保持骨折段稳定和获得骨性愈合的关键。颧骨复合体骨折手术治疗方式多种多样，复位和固定应在水平和垂直三维空间上进行，对于较为稳定的骨折只需要固定颧上颌处，对于有移位的骨折段至少在颧额缝、眶下缘及颧颌缝处行3 点固位以维持其稳定性，常规先固定颧额缝，以保证颧骨的垂直位置，然后固定眶下缘及颧上颌缝处骨折，维持其水平三维空间位置；对于移位明显，稳定较差的骨折段，特别是伴有颧弓粉碎性骨折，可增加颧颞缝处行4点固位，不同固定点数复位效果不同，增加固定点可能更接近解剖复位[6]。由于颧骨复合体结构复杂，骨折处分布范围广，单一切口很难同时获得骨折段功能复位及良好的固定[7]。选择不同固定点，手术入路途径也不同，而不同入路途径引起术后并发症发生率也不同。临床骨折患者以年轻人居多，对于术后外观美学要求会更高，故治疗颧骨复合体骨折的最终目标就是：用最小的面部瘢痕和功能障碍，达到最精准复位和稳定固位，恢复面部良好的形态和功能。因此，如何选择适宜的手术切口达到此目的，是目前临床复位颧骨复合体骨折的重要研究课题。

临床上有很多方法在应用于颧骨复合体骨折开放性手术，头皮冠状切口20 世纪70 年代开始应用于颅面外科，之后逐渐在颌面部创伤中开始使用，它有利于暴露额颞部和颧弓后份骨折，可以用来行颧颞缝和颧额缝处的骨折[8]。但冠状切口直接切开头皮暴露骨折部位，可能触及头部血管，引起出血过多，且经头皮入路至骨折处，组织层次复杂，手术操作时间延长，创伤大，术后并发颞部软组织凹陷畸形、面神经颞颧支受损、头皮瘢痕等术后并发症风险一并增大[9]。同时手术时易伤及头部神经，切开头皮也可能造成切口处无法生发，已逐渐被临床淘汰。周剑虹等[10]设计耳前角形发际线切口，从耳前皱褶沿发际内至发际前缘做切开，可以暴露颧弓全长及颧骨体大部，此切口具有头皮冠状切口处理颧骨骨折的全部优点，还因其切口长度明显较冠状切口短（一般缩短1/2），所引起的创伤、出血明显较少，术后秃发更不明显，但仍存在创伤较大大、操作复杂、术后瘢痕影响美观、面神经损伤等不足。

随着最小侵袭性外科理论的提出，针对颧额缝、颧上颌缝、颧颞缝及眶下缘等处分别行局部小切口入路方式逐渐被临床接受。颧额缝是颧骨额碟突与额骨颧突和蝶骨大翼连接处，构成眶外侧壁的一部分，是颧骨复合体骨折的易发部位，同时也是骨折复位内固定的重要固位点之一，常规先固定颧额缝正确复位重建眶外侧缘决定颧骨的垂直位置。有学者[11-13]采用外眦横切口和眉弓外侧缘切口，可直接显露颧颌缝区及眶上缘外侧，操作方便，对患者造成的创伤相对比较小，手术治疗需要的时间相对较短，术后功能恢复效果也较好。缺点是切口或直接暴露于面部，术后瘢痕明显，瘢痕体质者尤甚，外形恢复效果一般，影响美观。

本研究采用双重睑切口入路固位颧额缝处骨折，充分利用上睑重睑先天较深的皮纹皱褶，将切口设计在皱褶内，术后细微瘢痕亦可隐蔽于其中，不会在面部留下手术痕迹，不影响美观，患者接受度好；另外，双重睑切口下无重要血管、神经，距离颧额缝较近，解剖操作简单易行，手术安全性高；其潜在的风险及并发症包括：1）睑板或提上睑肌损伤，导致上睑的外形改变；2）破坏眶隔，使眶内容物膨出；3）解剖过深至眶内侧，损伤眶上孔的神经血管。操作要点：切开皮肤皮下组织后，沿着提上睑肌表面及其腱膜表面筋膜间隙向外侧解剖，尽量采用钝性分离，避免分离过深，减少肌肉损伤和眶隔的破坏，及眶内容物和眶上孔的暴露。本组研究中所有患者术中骨折段复位固定方便，术后随访颧面部外形满意，功能改善明显，术后瘢痕隐蔽，无明显并发症的发生，均取得较为满意的效果。但无双重睑患者，术后可能存在双侧眼睑外形不对称，而颧额缝粉碎性骨折，术中暴露不充分，无法充分复位各骨折段，故此类患者暂未列入研究。

双重睑切口对于颧骨的颧额缝处骨折具有骨折段复位固定方便、创伤小、瘢痕隐蔽等优点，具有一定的临床推广使用价值。但也存在相关不足，如无双重睑患者的选择、颧额缝处粉碎性骨折的使用等，体现了相应的局限性，还要临床做进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。