补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有效性与安全性的Meta分析

王权，杜晨阳，马博，李慧英

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

根据WHO定义，骨质疏松症是一种全身进展性代谢疾病，以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特点的全身性疾病[1]。疼痛、脊柱变形和脆性骨折是骨质疏松症的典型临床表现，多发于老年和绝经后女性群体，其发病率为60%～80%，且女性高于男性[2]，骨折是其主要并发症。脊柱作为承重集中部位，骨质疏松严重时低能量损伤即可发生压缩骨折，导致患者屈伸动作受限、腰背部疼痛、畸形，严重影响患者的脊柱功能、独立生活能力和生活质量，增加社会负担[3]。目前，该病主要治疗手段包括传统保守治疗及手术治疗。近年来，经皮椎体成形术和球囊扩张经皮椎体后凸成形术在缓解疼痛、短时间内恢复椎体稳定性以免进一步塌陷方面有较好的疗效，有助于患者早期下床活动，但患者术后易残留椎体疼痛等相关症状，且患者骨质疏松的现状并没有得到改变。中医药作为临床医学的重要组成部分，在临床实践中得到广泛的认同和应用。中医认为，其病机为本虚标实，肾虚为其根本病因，血瘀为标[4]。补肾活血法是其基本治疗方法，近年来，其在临床应用较为广泛。本研究通过系统评价补肾活血组方结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床随机对照试验，进一步总结补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效性与安全性，为临床实践提供更准确的参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略通过计算机检索PudMed、The Cochrane Library、万方医学数据库、中国知网、维普资讯中关于补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的随机对照研究，所有数据库检索时间自建库至2021年8月。#1主题=椎体压缩性骨折OR骨折，压缩OR压缩性骨折OR压缩骨折；#2主题=经皮穿刺椎体成形术OR椎体成形术OR椎体后凸成形术OR椎体成形OR球囊扩张椎体后凸椎体成形术；#3主题=补肾活血OR补肾OR活血OR汤，方OR中药；#4摘要=随机对照OR随机OR RCT，#1 AND #2 AND #3 AND #4；英文检索策略：#1 Fractures，Compression OR Compression Fracture OR Fracture，Compression OR Compression Fractures；#2 percutaneous vertebral plasty OR percutaneous kyphoplasty；#3 kidney-supplementing blood quickening OR traditional chinese medicine and pharmacy #1 AND #2 AND #3。由两位研究者独立进行文献检索及审稿，任何分歧都通过小组讨论达成共识。

1.2 文献纳入标准①研究类型：公开发表的临床随机对照试验；②诊断标准：参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[5]的诊断标准，即年龄≥50岁，影像学检查提示椎体压缩骨折，双能X线吸收检测法测定的骨密度值降低≥2.5个标准差，且属于原发性骨质疏松症；③干预措施：观察组用经皮椎体成形术/球囊扩张经皮椎体后凸成形术联合补肾活血法中药制剂治疗(文中主要治法包含补肾活血)，包含汤剂、丸药，或者中成药；可配合钙剂、维生素D等基础抗骨质疏松西药治疗，对照组仅用经皮椎体成形术/球囊扩张经皮椎体后凸成形术或加用钙剂、维生素D等基础抗骨质疏松西药治疗；④结局指标：临床有效率、疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分、ODI功能障碍指数评分、骨密度值、再发骨折率、不良反应发生率。

1.3 文献排除标准①继发性骨质疏松引起的椎体压缩骨折，如肿瘤、内分泌疾病等；②影像学提示无严重后凸畸形、椎体后壁完整，无脊髓及神经根受压表现等椎体成形术的禁忌证；③综述、病案报告、会议总结等非临床随机对照研究文献；④设计方案不清晰或数据不全、错误影响分析结果的文献。

1.4 资料提取与质量评价由两名研究人员根据纳入标准与排除标准进行文献筛选与资料提取，如有争议，与第3名研究人员商议后决定。收集和提取的文献内容：①基本资料：作者姓名、发表时间等；②研究信息：样本量、性别、年龄、病程、干预措施、疗程、结局指标及随机序列、盲法等偏移风险评价的要素；采用Cochrance风险偏倚评估工具对文献进行质量评价，从随机方法、分配隐藏、盲法(分为单盲和双盲)、不完全结局资料、选择性结局报告和其他偏倚等7个方面进行文献质量评估，分为 “低偏倚风险”“不清楚”和“高偏倚风险”三类。

1.5 统计学方法使用RevMan 5.4软件进行统计分析，二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)，连续性变量采用均方差(mean deriation，MD)，若研究之间存在明显的异质性(I2≥50%)，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。此外，本研究还进行了敏感性分析，通过删除单个研究来评估结果的稳定性，以探讨其纳入本研究的影响。所有报告的P值均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。若纳入文献>10篇，则采用漏斗图及Egger′s检验识别发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果通过各数据库检索共获得671篇相关文献，剔除重复的文献364篇后剩余307篇，其中阅读题目、摘要后剔除不相关文献122篇，阅读全文后剔除文献168篇，最终获得17篇文献，全部为中文文献，其中学位论文3篇，期刊论文14篇。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价所纳入的17项研究，共计1 421例患者，其中男583例，女838例，文献发表时间为从2012年至2021年，西医诊断标准参考各年版《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》及《骨与关节损伤》等。中医干预措施有中药汤剂、颗粒剂或中成药，西医干预措施主要包括基础治疗及基础抗骨质疏松治疗，观察指标包括临床有效率、VAS评分、ODI功能障碍指数评分、骨密度值、再发骨折率和不良反应发生率，其中3篇提及脱落病例，6篇提及不良反应，纳入研究的基本特征见表1，文献质量评价见图1。

图1 纳入文献的偏倚风险总结

表1 纳入研究的基本特征 例

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率有10项研究[7-10，12-14，17，21-22]报告了临床有效率，共921例患者，研究间为同质性研究(P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示：补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折在有效率方面高于对照组，差异有统计学意义[MD=1.15，95%CI(1.09，1.20)，P<0.000 01]，见图2。

图2 纳入研究有效率的Meta分析

2.3.2 VAS评分有15项研究[6-11，13-16，18-22]报告了VAS评分，共1 284例患者，研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模型分析(P<0.1，I2>50%)，显示纳入研究间仍存在明显的异质性，对原始文献进行敏感性分析，逐篇剔除文献，发现前后结果一致，提示结果较为稳健，结果提示：补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折改善术后VAS疼痛评分方面优于与对照组，差异有统计学意义[MD=-1.05，95%CI(-1.39，-0.70)，P<0.000 01]，见图3。

图3 纳入研究VAS评分的Meta分析

2.3.3 ODI评分共有8项研究[6-8，10-12，15，20]报告了ODI评分，共649例患者，研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=96%)，采用随机效应模型分析(P<0.1，I2>50%)显示纳入研究仍存在明显的异质性，对原始文献进行敏感性分析，逐篇剔除文献，发现前后结果一致，提示结果较为稳健，结果提示：补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折改善术后ODI功能障碍指数评分方面优于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.95，95%CI(-4.56，-1.33)，P=0.000 3]，见图4。

图4 纳入研究ODI功能障碍指数评分的Meta分析

2.3.4 骨密度值有7项研究[10，12，14-15，17-18，22]报告了骨密度值，共631例患者，研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=92%)，见图5，对原始文献进行敏感性分型，逐篇剔除文献，发现剔除文献[16]后异质性明显降低，提示其可能是异质性来源，剔除后(P=0.57，I2=0)，研究之间为同质性研究，采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示：补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折在提高骨密度值方面高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.04，95%CI(0.02，0.06)，P<0.000 1]，见图6。

图5 纳入研究骨密度值的Meta分析

图6 纳入研究敏感分析后骨密度值的Meta分析

2.3.5 再发骨折率有3项研究[6，11-12]报告了再发骨折率，共199例患者，研究间统计学具有同质性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果提示补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折降低再发骨折率方面优于对照组，差异有统计学意义[MD=0.36，95%CI(0.13，0.94)，P=0.04]，见图7。

图7 纳入研究再发骨折率的Meta分析

2.3.6 不良反应发生率有6项研究[7-8，10，14，16，18]报告了治疗期间不良反应发生率，其中2项研究未见明显不良反应。其他4项研究中观察组共报告了15例不良反应，其中7例腹痛腹泻、恶心呕吐等轻度消化道症状，1例一过性低血压，3例头晕，2例轻微转氨酶升高，2例皮疹；对照组中共报告了16例治疗期间不良反应，其中7例轻度腹痛腹泻、恶心呕吐等消化道症状，3例一过性低血压，2例头晕，1例轻微转氨酶升高，2例皮疹，1例慢性腰背疼痛。研究间具有同质性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果提示补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折在不良反应发生率方面与对照组比较，差异无统计学意义[MD=1.08，95%CI(0.54，2.16)，P=0.83]，见图8。

图8 纳入研究不良反应发生率的Meta分析

2.3.7 文献发表偏倚检验本次Meta分析共纳入17篇文献，大于10篇，现对有效率进行发表偏倚检测，包括漏斗图及Egger′s检验识别发表偏倚，漏斗图见图9。结果：漏斗图目测左右对称，Egger′s检验(P=0.188>0.05)，提示不存在明显发表偏倚。

图9 漏斗图

3 讨论

我国60岁以上人群中老年性骨质疏松症发病率男性已上升到60.72%，女性为90.84%[23]。骨折作为骨质疏松症的主要并发症，发病率也随之上升，其中胸腰椎的骨折发病率最高[24]。目前，针对椎体压缩骨折，西医保守治疗手段主要有严格卧床配合口服药物治疗，而长期卧床会导致各种并发症，如褥疮、坠积性肺炎等，手术疗法中椎体成形类微创手术术后需配合长期抗骨质疏松药物，包括骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂以及具有双重作用的制剂，但长期服西药存在不良作用，而且针对椎体压缩骨折行经皮椎体成形术/球囊扩张经皮椎体后凸成形术治疗和保守治疗后期发生再发椎体骨折的潜在风险进行对比评估，结果提示球囊扩张经皮椎体后凸成形术术后发生再发骨折的概率高于保守治疗[25]，而骨密度是影响术后非伤椎再发骨折的首要危险因素[26]。中医认为，骨质疏松症属于“骨萎”“骨枯”范畴，肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之，肾在体合骨，精能生髓充骨，故其本在肾。如《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”又曰：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。骨折后损伤局部经脉血络，血溢脉外，瘀血停滞，不通则痛。

本次Meta分析结果认为：观察组在临床治疗有效率、骨密度值方面优于对照组，差异有统计学意义；观察组在VAS评分、ODI功能障碍指数评分、再发骨折率方面低于对照组，差异有统计学意义，表明补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折和单纯椎体成形术相比较，疗效明确，能够发挥中医特色，降低疼痛症状，改善生活质量，提高骨密度，降低临近椎体再发骨折率。本次研究也有其局限性：①纳入文献大部分质量不高，如盲法、分配隐藏方案不清楚，一部分随机方法不明确，缺乏多中心、高质量的研究；②各研究之间的干预措施不能保持高度一致，有些评价指标较为主观，可能是异质性产生的原因；③有一些研究未提及不良反应，且随访时间短。

综上，今后仍需更高质量、严谨、完整的临床研究去验证和补充补肾活血法联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效与安全性。