不同入路经皮脊柱内镜手术治疗L5/S1椎间盘突出症患者的临床效果

赵忠磊

泰安市中医二院 (山东泰安 271000)

L5/S1椎间盘突出症是指腰5椎体与骶1椎体之间的髓核向外脱出或突出，是脊柱外科的常见病与多发病，如不及时治疗，将严重损害患者的腰椎功能[1]。临床多采用经皮脊柱内镜手术治疗L5/S1椎间盘突出症患者，根据不同的入路方式可分为经皮椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)与经皮椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。两种手术均可有效摘除患者突出及变性的髓核，减轻腰部疼痛，改善腰椎功能[2]，但选择何种入路的手术效果更好、更有利于患者术后恢复，目前尚未完全明确。鉴于此，本研究旨在探讨不同入路经皮脊柱内镜手术治疗L5/S1椎间盘突出症患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月至2020年7月在我院行经皮脊柱内镜手术治疗的80例L5/S1椎间盘突出症患者为研究对象，依据手术入路方式的不同将患者分为试验组(38例)与对照组(42例)。试验组男18例，女20例；年龄30～62岁，平均(45.21±7.12)岁；突出位置：旁中央型21例，中央型17例。对照组男20例，女22例；年龄31～64岁，平均(45.27±7.15)岁；突出位置：旁中央型23例，中央型19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经保守治疗后症状未得到改善；无手术禁忌证；符合《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[3]中L5/S1椎间盘突出症的相关诊断标准；经体格检查、影像学检查确诊；腰部及下肢均存在不同程度的放射性疼痛；临床资料保存完整。排除标准：合并腰椎骨折；合并多节段椎间盘突出；伴有严重意识障碍或精神疾病；复发腰椎间盘突出症。

1.2 方法

试验组实施PEID治疗：患者取仰卧位，行常规消毒及硬膜外麻醉后，在腹部垫腰桥，使椎板间隙尽量张开；使用C型臂术中透视机(南京普爱医疗设备有限公司，型号PLX7000A)确定手术节段椎板间隙后，在手术节段棘突旁开1～2 cm处置入定位针，做7 mm纵行切口，切开腰背筋膜，置入软组织扩张管至黄韧带；之后沿扩张器置入工作套管，透视确定到达预定位置后，取出扩张管，置入脊柱内窥镜(山西远鸿医疗器械有限公司，型号 ZJJ)，切除部分黄韧带，清除视野内的脂肪组织，逐层进入椎管，暴露下方硬膜和神经根，然后用旋管技术将神经根硬膜引向对侧，再摘除突出及松动的椎间盘组织；待神经根搏动良好后，采用双极射频热凝仪(陕西凯思特电子科技有限公司，型号 XJ-03)行消融止血；撤出器械，缝合切口。

对照组实施PETD治疗：患者取俯卧位，行常规消毒及硬膜外麻醉后，在腹部垫腰桥；之后使用C型臂术中透视机确定L5/S1椎间隙水平线后正中线，以正中线旁开12～14 cm的平行线与经椎间隙倾斜方向中央侧位线的交点为穿刺点，行局部麻醉后，用18号穿刺针进行穿刺(穿刺针与腰部皮肤面呈20°～30°)，然后在C型臂术中透视机引导下边进针边调整，直至到达kambin安全三角区椎间盘后缘；接着进行椎间盘造影和染色，经穿刺针插入导丝，取出穿刺针后，在导丝周围做7 mm的纵行切口，后沿导丝置入扩张套管，逐级扩张后，透视确认到达靶点位置，随后置入脊柱内窥镜；后续手术操作步骤同于试验组。

1.3 评价指标

(1)围手术期指标：比较两组手术时间、术中行X线透视次数、术中出血量及住院时间。(2)腰背疼痛：术前及术后3个月，分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估两组腰部疼痛程度，分值为0～10分，0分为完全无痛，10分为有剧烈、无法忍受的疼痛，评分越高表示患者腰部疼痛越严重。(3)腰椎功能：术前及术后3个月，分别采用日本矫形外科学会下腰痛评分表(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[5]评估两组腰椎功能，内容包括主观症状、临床症状、日常活动受限度、膀胱功能4个部分，分值为0～29分，评分越高表示患者腰椎功能越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

试验组手术时间短于对照组，术中行X线透视次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 腰椎疼痛程度与腰椎功能

两组术前VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月VAS评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后3个月VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组围手术期指标比较

表2 两组术前及术后3个月VAS、JOA评分比较(分，

3 讨论

L5/S1椎间盘突出症多由外力损伤、腰椎间盘退行性改变、腰椎椎旁肌肉损伤等原因引起，可压迫周围神经根，对硬膜囊及双侧神经根产生持续的刺激，并引起一系列症状，临床多表现为腰部及下肢发生发射性刺痛、弯腰困难、下肢皮肤麻木及二便异常等，严重影响患者的腰椎功能与身心健康[6]。经皮脊柱内镜手术是临床治疗L5/S1椎间盘突出症患者的重要手段，其中PEID和PETD是常用术式，可完成对突出椎间盘的摘除，且相较于传统术式，两者均具有住院时间短、手术创伤小、术后恢复快等优势[7]。

本研究结果显示，试验组手术时间短于对照组，术中行X线透视次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。PEID采用后方椎板间入路，入路选择与传统的椎间盘髓核摘除术相似，可与大多数脊柱外科医师的操作习惯相匹配，医师易掌握该术式操作，熟练度较高；同时，解剖学研究发现，L5/S1有较大的椎板间隙，L5/S1水平硬膜囊内仅剩骶神经，手术操作空间较大，不会受到椎间孔狭窄和髂嵴过高的限制，医师可通过椎板间隙轻松地将脊柱内窥镜置入靶点位置，无需多次行X线透视，进而可在完全直视下摘除突出或脱出的椎间盘组织，缩短手术时间；而在PETD穿刺期间，穿刺针易受患者关节突的阻挡，需行椎间孔扩大成形，然后才可置入工作导管，从而可导致手术步骤增多、手术时间延长；此外，医师在行椎间孔扩大成形、切除椎弓根上缘等操作过程中，为了确保手术的安全性，需多次进行术中透视，从而可增加患者术中行X线透视的次数[8]。本研究结果显示，术后3个月，两组VAS评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因在于，PEID与PETD均为微创手术，均可在不破坏腰椎部位的关节突及肌肉韧带复合体的情况下，完成对突出椎间盘的摘除，并且不破坏患者脊椎的稳定性；与传统手术相比，两者均采用硬膜外麻醉，医师可全程与患者沟通，术中若刺激到局部神经，患者可出现对应的下肢异常活动，从而可及时预警，大幅降低术中神经损伤的发生率，有利于术后患者腰椎功能的恢复。

综上所述，采用PEID与PETD治疗L5/S1椎间盘突出症患者均可有效缓解患者腰部疼痛程度，改善腰椎功能；但相较于PETD，PEID手术时间更短，术中患者行X线透视的次数更少。