经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值

肖颜丹

厦门大学附属第一医院杏林分院 (福建厦门 361022)

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)属于妇科常见病与多发病，是由多种因素引起的子宫内膜基底层损伤，可导致子宫腔、子宫颈部分或完全闭塞，且可能造成患者反复出现流产、不孕、月经异常等症状[1]。不同宫腔粘连程度患者的治疗方案存在差异，且宫腔粘连程度越重，患者手术风险越高。因此，尽早准确诊断IUA患者的宫腔粘连程度对于后续手术治疗措施的制定具有重要的意义。宫腔镜检查是临床诊断宫腔粘连的金标准，但该检查方式属于侵入性操作，且费用昂贵，患者接受度低[2]。经阴道三维超声是一种无创检查技术，具有可重复检查、价格低廉、无创伤等优势，可直接观察子宫外形及宫腔形态结构，并可定量分析宫腔容积及病变部位血流情况，现已被普遍用于IUA的诊断中，且获得了一定的诊断价值[3]。鉴于此，本研究进一步探讨经阴道三维超声对IUA的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年1月我院收治的97例IUA患者为研究对象，年龄22～54岁，平均(37.62±5.25)岁；入院时体质量指数19.38～23.26 kg/m2，平均(20.32±0.78)kg/m2；月经正常27例，月经减少61例，闭经9例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《妇产科学》(第3版)[4]中IUA相关诊断标准，且经体格检查、影像学检查确诊；存在不同程度的闭经、月经过少等症状；甲状腺、内分泌6项检查结果正常；临床资料完整；病历资料调阅均经患者同意。

排除标准：入院前6个月内有宫腔镜检查史；合并恶性肿瘤、严重意识障碍或精神疾病、凝血功能障碍、急慢性传染病；存在经阴道超声检查禁忌证。

1.2 方法

所有患者入院后均接受经阴道三维超声检查，仪器选用GE Voluson E8三维彩色多普勒超声诊断系统，探头频率控制在3.0～14.0 MHz；检查前，嘱患者排空膀胱；检查时，指导患者取膀胱截石位，在探头上套一次性避孕套，均匀涂抹耦合剂，然后将探头缓慢、准确地置入患者阴道内，使探头紧贴其阴道穹隆及宫颈，进行多方位、多切面扫描，常规探查子宫双侧附件，详细观察子宫形态、大小、位置、内膜厚度后，分析子宫内膜层、基底层、病变部位的血流变化情况；之后调节立体取样容积，待宫腔完全被能量多普勒取样框包绕后，将扫描探头角度设置为60°，嘱患者屏住呼吸，减少呼吸运动产生的运动伪影，进行子宫内膜三维成像取样；最后，将三维超声图像数据传输至计算机，计算子宫内膜容积(endometrium volume，EV)及子宫内膜区血管化指数(vascularization index，VI)、血管血流指数(vascularization flow index，VFI)、血流指数(flow index，FI)。

所有患者均于经阴道三维超声检查后1周内进行宫腔镜检查，确定宫腔粘连程度，其中，轻度粘连指患者宫腔粘连面积<1/4宫腔面积，两侧宫角及输卵管开口可见；中度粘连指患者宫腔粘连面积≥1/4且<1/3宫腔面积，子宫前后壁间有致密纤维束状粘连，导致部分宫腔及一侧宫角闭锁；重度粘连指患者宫腔粘连面积≥1/3宫腔面积，且纤维束状粘连导致部分宫腔及两侧宫角闭锁，甚至存在粘连带瘢痕化，导致宫腔极度变形或宫腔完全消失[5]。

1.3 评价指标

以宫腔镜检查结果为金标准，比较不同粘连程度IUA患者的EV、VI、VFI及FI，分析EV、VI、VFI及FI对宫腔粘连程度的诊断价值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果

宫腔镜检查结果显示，97例IUA患者中轻度粘连44例(45.36%)，中度粘连37例(38.14%)，重度粘连16例(16.49%)。

2.2 不同粘连程度患者的经阴道三维超声检查参数比较

经阴道三维超声检查结果显示，宫腔轻度粘连患者的EV、VI、VFI最高，中度粘连患者次之，重度粘连患者最低，三者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同粘连程度患者的FI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 EV、VI、VFI对宫腔粘连程度的诊断价值

将EV、VI、VFI作为检验变量，将宫腔粘连程度作为状态变量(0=轻度粘连，1=中度粘连)，绘制ROC曲线，结果显示，EV、VI、VFI单独及联合诊断轻、中度宫腔粘连的曲线下面积均≥0.7，均有一定的诊断价值；当各指标均取最佳阈值时，可获得最佳的诊断价值，见表2及图1。将EV、VI、VFI作为检验变量，将宫腔粘连程度作为状态变量(0=轻度粘连，1=重度粘连)，绘制ROC曲线，结果显示，EV、VI、VFI单独及联合诊断轻、重度宫腔粘连的曲线下面积均≥0.7，均有一定的诊断价值，且联合诊断的曲线下面积>0.9，诊断价值高；当各指标均取最佳阈值时，可获得最佳的诊断价值，见表3及图2。

表1 不同粘连程度患者的经阴道三维超声检查参数比较

表2 EV、VI、VFI单独及联合诊断轻、中度宫腔粘连的价值

注：EV为子宫内膜容积，VI为子宫内膜区血管化指数，VFI为血管血流指数

表3 EV、VI、VFI单独及联合诊断轻、重度宫腔粘连的价值

注：EV为子宫内膜容积，VI为子宫内膜区血管化指数，VFI为血管血流指数

3 讨论

目前，临床尚未完全明确IUA的确切病因，普遍认为该病的发生、发展与患者子宫内膜存在创伤、遗传因素、感染、低雌激素水平等因素有关，若不及时予以治疗，可破坏子宫内膜功能，甚至引起不孕或早期流产，对患者造成严重的身心创伤。宫腔镜下宫腔粘连切除术是临床治疗IUA的最佳手段，但如何在术前准确掌握病变所在位置及宫腔粘连程度，是保障手术顺利、安全、有效实施的必要条件。宫腔镜检查是临床诊断IUA的金标准，但该检查方式属于有创检查，术中可能引起子宫出血，加之费用相对较高，导致其临床应用受限[6]。

经阴道三维超声是一种无创检查技术，适用于多种子宫内膜病变的诊断，且均有良好的效果。本研究结果显示，经阴道三维超声检查结果显示，宫腔轻度粘连患者的EV、VI、VFI最高，中度粘连患者次之，重度粘连患者最低，三者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。初步推测，经阴道三维超声可评估IUA患者的宫腔粘连程度。轻度宫腔粘连患者宫腔内虽有多处纤维膜样粘连带，但两侧宫角及输卵管开口正常，宫腔粘连范围较小，宫腔容积未明显减小，子宫内膜生长受抑制程度低，血液灌注及血流平均流速趋于正常；而中、重度宫腔粘连患者的病情重，宫腔粘连范围广、程度重，受影响内膜的面积较大，可大幅减小宫腔容积，损伤内膜功能，造成血流灌注量低、血流平均流速缓慢[7]。经阴道三维超声技术通过对子宫内膜进行多方向观察，可清晰显示宫颈内口直至双侧的宫角，初步获取患者宫腔的血流信号，然后通过计算机对图像进行重建，勾画子宫内膜边界，精确重建宫腔形态，可对宫腔粘连面积及子宫内膜血流信号进行定量评价。当经阴道三维超声检查出患者子宫内膜血流信号VI、VFI显著降低时，表明其宫腔内部的血流动力学异常；当EV明显减小时，则表明患者存在宫腔容积减小的问题，其宫腔粘连的面积较大，需及早为患者开展宫腔粘连切除术[8]。本研究通过绘制ROC曲线，结果显示，EV、VI、VFI单独及联合诊断宫腔粘连程度的曲线下面积均≥0.7，且联合诊断的价值更高。

综上所述，经阴道三维超声检查有助于临床医师了解IUA患者的宫腔情况及血流参数，通过定量评价EV、VI、VFI可对患者的宫腔粘连程度进行有效评估，且3个指标联合诊断的价值更高，可为后续干预提供指导。