双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换治疗肝衰竭两种预冲方法的比较

周明 陈竹 胡娟 刘艳 王丽 黄亮

(成都市公共卫生临床医疗中心肝病科，四川 成都 610066)

肝衰竭是由病毒感染、酒精、药物等因素造成肝细胞大量坏死，超过了肝脏的再生能力，所导致的肝脏合成、解毒、代谢等功能急剧恶化的危重病症，其死亡率高达50%～70%[1]。非生物型人工肝支持系统是治疗肝衰竭的重要手段之一[2]，其中双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular absorb system，DPMAS)和血浆置换(plasma exchange，PE)是目前临床应用较广泛的人工肝治疗模式，前者能够有效清除胆红素、炎性介质、细胞因子及内毒素等物质，缓解高胆红素血症，减轻肝性脑病，后者还能补充凝血因子等物质，两者联合使用既可减少血浆用量，又能减少单纯DPMAS治疗带来的凝血时间延长、白蛋白丢失等不良反应[2-6]。但是，目前DPMAS所采用的预冲流程繁琐，耗时较长，增加了污染及操作失误的风险，甚至需要终止人工肝治疗、更换配套耗材[7-8]。我中心优化预冲流程，减少了上述不良事件的发生率，保证人工肝治疗全过程的规范性和可操作性[9]。取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年12月我中心收治的100例肝衰竭住院患者作为研究对象。纳入标准：符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》的诊断标准[10]：(1)急性肝衰竭：有严重消化道症状，病程<2周，总胆红素(total bilirubin，TBil)≥171 μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)≤40%。(2)亚急性肝衰竭：有严重消化道症状，病程为2～26 w，TBil≥171 μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，PTA≤40%。(3)慢加急性肝衰竭：有慢性肝病≥6月，TBil≥171μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，PTA≤40%。(4)慢性肝衰竭：有肝硬化基础，TBil≥85.5 μmol/L，PTA≤40%，伴顽固性腹水或门静脉高压或肝性脑病。100例肝衰竭患者中，男87例，女13例，年龄18～70岁，平均年龄(44.9±11.4)岁，包括急性肝衰竭4例，亚急性肝衰竭11例，慢加急性肝衰竭81例及慢性肝衰竭4例。所有患者以“肝衰竭”为入院主要诊断，按医嘱需人工肝治疗。患者或者其家属签署本研究知情同意书，了解试验内容，自愿参与试验。 排除标准：(1)严重的脓毒血症。(2)有精神疾病史。(3)孕妇。(4)恶性肿瘤。(5)有活动性出血或弥漫性血管内凝血。(6)有严重心肺疾病、血流动力学不稳定。(7)不配合治疗者。本研究经成都市公共卫生医疗中心伦理委员会审查批准(批准号：PJ-K2020-58-01)。按照不同预冲方法分为观察组和对照组各50例，2组患者的性别、年龄、体重指数以及肝功能、血氨、凝血功能及血常规等基线指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线情况比较

1.2设备及材料 贝朗Diapact-CRRT机(B.Braun Melsungen AG)，OP-08膜型血浆分离器(日本旭化成医疗株式会社)，HA330-II血液灌流器(健帆生物科技集团股份有限公司)，BS330血浆胆红素吸附器(健帆生物科技集团股份有限公司)，相同血型血浆1 200～1 500 mL。

1.3方法 两组患者均给予DPMAS联合半量血浆置换，观察组使用优化预冲方法，对照组使用传统预冲方法，传统预冲方法及优化预充法对比图 见图1。

图1 两组预充法对比图二维码

1.3.1对照组 采用传统的手动串联预冲方法，具体步骤为：(1)5%葡萄糖注射液500 mL冲洗HA330-II血液灌流器，排尽空气备用。(2)0.9%氯化钠注射液500 mL冲洗BS330血浆胆红素吸附器，排尽内空气备用。(3)连接血液灌流器与血浆胆红素吸附器，用预冲液3 000 mL(即肝素钠12 500 U加入0.9%氯化钠注射液3 000 mL)，以150 mL/min的速度，依次冲洗血液灌流器(在前)及血浆胆红素吸附器(在后)。(4)0.9%氯化钠注射液500 mL冲净血液灌流器与血浆胆红素吸附器内的预冲液。(5)夹闭冲洗管路及废液管路。(6)夹闭血液灌流器与血浆胆红素吸附器之间的连接管。(7)分离预冲管路及废液管路。(8)分离血液灌流器与血浆胆红素吸附器之间的连接。(9)重新再次连接血浆胆红素吸附器(在前)与血液灌流器(在后)。(10)上机，检查各管路连接无误，开始治疗。

1.3.2观察组 采用优化的手动串联预冲方法，具体步骤为：(1)5%葡萄糖注射液500 mL冲洗HA330-II血液灌流器，排尽空气备用。(2)0.9%氯化钠注射液500 mL冲洗BS330血浆胆红素吸附器，排尽其空气备用。(3)连接血浆胆红素吸附器与血液灌流器，配制3 000 mL预冲液(同上)，以150 mL/min的速度，冲洗血浆胆红素吸附器(在前)及血液灌流器(在后)，使其充分肝素化、(4)0.9%氯化钠注射液500 mL冲净血浆胆红素吸附器与血液灌流器内的预冲液。(5)夹闭冲洗管路及废液管路，丢弃废液管路。(6)上机，检查各管路连接无误，开始治疗。

1.4观察指标

1.4.1主要指标 为了解2种冲管方式在疗效上是否存在差异，笔者计算了主要血液常规、生化指标和凝血指标在治疗前后的差值D，计算方式为 D=V1(治疗后数值)- V2(治疗前数值)，差值D再按对照组和观察组进行分组，了解血液指标变化情况是否存在统计学差异。以P<0.05为差异有统计学意义。主要疗效指标包括以下指标在治疗前后的差值：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、总胆红素TBIL、总胆汁酸(total bile acid，TBA)、血氨(ammonia，NH3)、白蛋白(albumin，ALB)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity prothrombin time activity，PTA)、白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)及血红蛋白(hemoglobin，HGB)等指标。

1.4.2次要指标 (1)不良反应指标：观察过敏反应、低血压、口唇麻木、体外循环管路凝血堵管等不良反应的发生率。(2)操作性能指标：观察污染导管接头、预冲液泄露、重新预冲等操作失误的发生率，以及操作时间，其计时以物品准备齐全至预冲完成、并上机为止。

2 结果

2.12组患者治疗前后主要指标变化比较 见表2。

2.22组患者的不良反应比较 观察组未发生堵管及提前下机，发生7例不良反应(发生率为22.0%)，包括3例口唇麻木、2例皮疹、1例低血压及1例心慌不适。对照组发生3例堵管，2例提前下机，以及11例不良反应(发生率为14.0%)，包括口唇麻木5例、2例皮疹、2例低血压及心慌不适2例。治疗中，两组均无出血、休克等严重不良反应发生。两组发生堵管、提前下机及不良反应的情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组的预冲步骤、操作时间及操作失误情况比较 与对照组相比，观察组的操作步骤更少(6步骤 VS 10步骤)，操作时间更短[(30±2)minVS(38±3)min，t=17.36，P=0.001]。观察组中，发生1例操作失误，系在胆红素吸附器连接血液灌流器时，因连接管未排气而造成空气进入。对照组中，发生7例操作失误，其中3例是在断开血液灌流器与血浆胆红素吸附器之间的连接管时，忘夹闭血浆胆红素吸附器出液端口的废液管路，从而造成预冲液流失；2例是在取下血液灌流器时，盖帽未拧紧而松脱，造成预冲液流出、空气进入；2例是在操作过程中污染了预冲管路和连接管，立即予以更换预冲管路和连接管。观察组的操作失误率明显低于对照组(P=0.03)。

3 讨论

3.1优化预充方式联合DPMAS是治疗肝衰的有效改良措施 DPMAS目前是非生物型人工肝的一种重要治疗模式，它在胆红素吸附的基础上，增加了吸附大分子毒素的广谱吸附剂[2]，血液灌流器可以吸附患者血液中的炎性介质、细胞因子、血氨等中大分子毒素，而胆红素吸附器则是一种专门针对血浆胆红素的特异性吸附器，2者的联合使用更有利于清除肝衰竭患者体内的各种毒素，减轻肝脏负担，提高生存率[11-12]。本研究比较优化预冲方法及传统预冲方法在有效性、安全性和操作性能上的差异，结果发现，经人工肝治疗后，2组不同冲管方式治疗肝衰竭患者的转氨酶、胆红素及血浆氨水平均明显下降。在对疗效指标进行统计后，在治疗前后差值两组比较尚不能认为有统计学差异；并且，两组的不良反应比较，差异无统计学意义，优化预冲方式对于人工肝治疗肝衰竭的疗效及安全性均无不良影响。

3.2DPMAS治疗前对DPMAS耗材进行有效预冲处理可降低不良反应 研究[13-14]发现，未进行预冲处理或者处理不彻底，血浆胆红素吸附器和血液灌流器内的气泡和微粒等物质，会随着血液循环进入患者体内引起炎症反应，甚至可能引起空气或微粒栓塞。血浆胆红素吸附器中的气泡也会造成其吸附柱内的树脂粘结，从而影响了对胆红素的吸附效果[15]。因此，对DPMAS耗材等进行有效的预冲，是减少不良反应、提高胆红素清除效果的前提[16]。因DPMAS联合半量血浆置换治疗是一种联合治疗模式，目前缺乏与之相匹配的血液净化机、治疗模式及体外循环管路，需要采取手动方式对DPMAS耗材预冲，在长期的人工肝治疗实际应用中发现，传统预冲方法繁琐，需要频繁更换DPMAS耗材顺序及连接管路，造成预冲时间较长，发生污染和操作失误的风险亦较高。为了优化预冲流程，减少管路污染和操作失误的发生率，笔者整合了部分操作步骤，形成优化预冲流程，即预冲顺序与治疗顺序一致。

3.3优化预冲方式可节省操作时间和耗材使用 优化预冲方式的操作步骤更为简便，操作时间短，比传统预冲方式节省约8 min/台次，按月平均25台次计算，每月共节省时间约200 min，明显提高了工作效率，节省了人力成本。操作步骤简化后，优化预冲方式的操作失误率亦明显低于传统预冲方式，且在一定程度上减少了医疗耗材的使用。因此，优化预冲方法更具有临床操作优势，有一定的推广价值。