留置鼻胃管对正颌手术患者术后营养指标及相关并发症的影响

黄艳 李青桃

广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，广西南宁 530001

正颌手术的目的是为了解决颌骨畸形、颌骨比例不当造成的关节功能异常、咀嚼功能障碍、气道通畅受阻以及美观受损等问题〔1〕。该手术打破了原有的口颌系统，重建咬合平衡〔2〕，但需在口腔内切口实施，术后患者口腔系统伴有不同程度的肿胀，影响患者的张口、咀嚼、吞咽和语言功能等，不利于正常进食，患者往往不敢吃或只吃少量的流质食物，营养不良的风险较高。营养不良的出现会影响切口的愈合和患者的康复。留置鼻胃管进行肠内营养是正颌手术患者术后比较常见的营养支持方式，其不仅能够改善患者的营养状态，而且有利于维持肠道黏膜的正常功能〔3〕。现选取该院2018年1月至2019年12月收治的90例正颌手术的患者为研究对象，探讨留置鼻胃管进行肠内营养的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月广西医科大学附属口腔医院收治的90例正颌手术的患者，纳入标准：①口腔颌面部畸形患者；②自愿参与研究；③年龄18～60岁；④胃肠功能存在；⑤无高血压、糖尿病史；⑥无肝肾功能异常；⑦肠内营养前无胃潴留、腹胀、腹泻等症状；⑧住院时间≥7 d。排除标准：①手术禁忌证；②术前合并有营养不良；③颌面部病理性骨折；④合并有肠穿孔、肠坏死、食管胃底静脉曲张、肠梗阻及显性消化道出血者；⑤合并恶性肿瘤；⑥既往精神病史、严重的心理疾病；本研究为非随机同期对照，根据患者的意愿分为观察组50例和对照组40例。对照组中男17例，女23例；年龄(34.56±11.21)岁；文化程度：高中及以下3例，大专12例，本科及以上25例；体重指数(BMI)23.23±2.41 kg/m2；婚姻状况：已婚32例，未婚8例。观察组中男23例，女27例；年龄(35.12±12.35)岁；文化程度：高中及以下5例，大专8例，本科及以上37例；BMI(23.42±2.54)kg/m2。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均在同一组医护人员配合下行正颌手术治疗，对照组术后拔出鼻管插管后2 h，经口进食。观察组术后拔出鼻管插管后，经鼻胃管进行肠内营养支持。两组住院期间除营养支持方式不同外，其他治疗级护理方法基本一致。

1.2.1留置鼻胃管 术前由专人结合宣传资料对患者进行留置鼻胃管的相关健康教育，包括留置鼻胃管的目的、方法、作用、配合要点、注意事项以及可能出现的弊端，增加患者对鼻胃管的认知，并签署知情同意书。术后第1天拔除麻醉鼻插管后2 h，留置鼻胃管，进行肠内营养支持。具体方法如下：根据医嘱常规留置鼻饲管，通过健侧鼻孔置入胃管(合并有双侧唇腭裂者，与主管医师沟通后选择鼻孔置入)，置入深度在45～55 cm，听诊胃部，确定胃管位置后〔4〕，取出引导钢丝，采用3M交代妥善固定。所有患者给予的营养液为匀浆膳(密闭、常温状态下保存，每100 g含有57 g碳水化合物，16 g蛋白质，12 g脂肪，4.4 g膳食纤维以及各种维生素和矿物质)，采用肠内营养泵及输注管滴入。根据患者的年龄、性别、BMI等计算每日需要的营养液的量，按照容量125.5 kJ/(kg·d)，蛋白质1.6 g/(kg·d)。营养液的泵入按照由慢至快、由少至多、由淡至浓的原则进行。初次鼻饲之前，将200 ml 5%葡萄糖氯化钠溶液(35～38℃)注入鼻胃管，采用抽吸的方式清洗患者的胃部，避免患者出现恶心呕吐等症状。打开营养液前将其摇匀，现启现用(开瓶后存放时间不超过24 h)，由营养科配置配送，责任护士喂食。肠内营养液200～300 ml/次，每日6次(进食时间尽量与对照组一致)。观察患者在肠内营养支持的过程中有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胃潴留等症状的发生及频次，一旦发生及时通知医师，给予对症处理。肠内营养支持7 d后，若患者的切口愈合、胃肠功能良好，则拔出鼻胃管，经口进食。

1.2.2经口进食 由责任医师根据患者的年龄、性别、BMI指数等开具饮食医嘱，责任护士对经口进食进行健康教育和相关指导。每日进食匀浆膳(同观察组)，进食的速度和量与观察组相同。

1.2.3进食期间的护理 两组患者均注意口腔护理，每天2次，将口腔专用含漱液采用20 ml注射器缓慢注入口腔，并嘱患者含漱1 min，吸出后采用0.9%氯化钠溶液和0.5%复方氯己定溶液交替冲洗，上下颌前庭沟、牙间隙等隐蔽位置也要冲洗干净〔5〕。采用蘸有0.9%氯化钠注射的棉签将痰痂、血痂清除。口腔护理的过程中观察引流条是否脱落、伤口是否有异常、口内下颌矢状劈开切口处的负压引流是否漏气等。留置鼻胃管的患者，要防止加强皮肤护理，注意观察皮肤血运情况，预防压伤。

1.3 观察指标

1.3.1营养液的摄入量 统计患者术后1 d、2 d、3 d营养液的摄入量。

1.3.2营养指标 ①血液指标：于术前1 d、术后7 d采集患者的清晨空腹外周静脉血，检测指标包括血清前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)，采用全自动生化分析仪检测，于该院检验科抽血、化验。②体重：于术前1 d、术后7 d测量。测量时患者着单衣，采用电子体重身高计测量，于清晨空腹的情况下测定，测量2次取平均值。

1.3.3相关并发症 统计两组患者术后出现感染性并发症以及胃肠道反应的发生情况。其中感染性并发症参照2017版医院感染诊断标准。胃肠道反应包括腹胀、便秘、反酸烧心等。同时统计观察组患者因留置胃管导致的并发症，如返流误吸、鼻腔出血、食管出血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者营养液摄入量的比较

观察组术后1 d、3 d的营养摄入量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者营养液摄入量的比较

2.2 两组患者术前术后营养指标的比较

两组患术前1 d的PA、Hb以及体重的差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d的PA、Hb高于对照组，体重丢失少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前术后营养指标的比较

2.3 两组患者术后并发症的比较

观察组在反酸烧心、感染性并发症、腹胀、便秘方面的发生率无统计学意义(P>0.05)。见表3。观察组留置胃管期间出现1例反流误吸、1例消化道黏膜损伤，未见其他并发症。观察组的营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症的比较〔n(%)〕

3 讨论

正颌手术可改善患者的咬合功能和外貌，属于口颌面外科比较常见的手术。但该类患者术后由于切口疼痛、口腔生理功能降低，经口进食存在一定障碍，尤其是需要口腔修复的患者，需要限制进食。因此，患者术后大多营养摄入不足，能量过度消耗，容易出现营养不良。这显然不利于伤口愈合，甚至会导致伤口感染、骨不连等并发症，恶化机体康复。由于正颌手术患者大多为青壮年(本研究平均年龄在34岁左右)，其术后营养问题越来越引起医务人员的重视。既往研究显示〔6〕，及时给予患者营养支持能够弥补手术创伤以及术后恢复对机体造成的消耗，改善营养状态，预防并发症的发生，为患者术后康复提供保障。留置鼻胃管是肠内营养的重要方式，该方法通过鼻饲提供给患者所需要的碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养成分。研究表明〔7〕，鼻饲饮食能够及时补充颌骨骨折患者由于消耗而缺乏的营养成分，消除颌骨骨折患者的饥饿感，从而减轻术后PA和体重的下降。另有研究指出〔8〕，鼻饲饮食能够保证颌骨骨折患者营养物质的摄入，改善术后免疫功能，提高机体修复能力。

本研究通过比较留置鼻胃管肠内营养以及经口进食在正颌手术中的应用发现，前者能够显著增加患者术后1 d、3 d的营养摄入量。袁卫军等研究报道〔9〕，与经口进食正颌手术患者相比，术后留置胃管能提高术后营养液的摄入量，与本研究结果基本一致。正颌手术患者进食不便，虽然随着术后时间的延长，经口进食量也在逐渐增加，但显著少于留置鼻胃管的患者。这与鼻饲进食无须经过口腔，能够减少经口进食带给患者的疼痛有关。而且鼻饲营养输入更符合人营养消化吸收的生理特点，可促进胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等消化性激素的分泌，促进营养物质的吸收，使其被机体更好地利用；还能维持肠道黏膜细胞的结构和屏障功能的完整性，有利于减少内毒素的释放和肠道细菌异位的发生〔10-11〕。本研究结果还显示，与经口进食相比，留置鼻胃管肠内营养的患者术后7 d的前白蛋白、血红蛋白高，体重丢失少，营养不良法的发生率低。王晓蕊的研究显示〔13〕，下颌骨骨折患者术后采用鼻胃管肠内营养支持的效果优于经口进食，患者术后的营养指标—PA、Hb、体重以及上臂围减少等指标更好。正颌手术的患者术后口腔、面部疼痛肿胀，张口困难，咬合受限，经口进食时的张口、吸吮等都会引起疼痛，这影响了患者进食的积极性和进食量。此外，经口进食还在一定程度上减少了正颌手术患者术后口腔自洁能力，增加了口腔护理的难度，可引起口臭，影响患者进食欲望，留置胃管显然有效避免了以上缺点。而且经口进食的营养液由家属根据自身情况准备，食物中的营养物质含量难以像肠内营养液一样得到保障。留置鼻胃管进食，肠内营养液通过鼻饲进入患者的胃肠道，配置营养丰富，每日的营养液量充足，保证了营养物质的摄入，进而减少了体重丢失以及Hb、PA的下降。本研究结果显示，经口进食和留置鼻胃管肠内营养的术后相关并发症，如感染性并发症、腹胀、便秘方面的发生率无统计学意义(P>0.05)。这提示留置鼻胃管肠内营养的安全性较高，并不会增加患者的胃肠道反应。有研究认为〔14-16〕，留置鼻胃管肠内营养也有利于维护肠道淋巴细胞的免疫功能，减少感染性并发症和呕吐的发生，改善患者的预后。本研究两者之间无显著性差异，可能与患者病情的严重程度以及样本量过少有关。

综上所述，鼻胃管肠内营养能够确保正颌手术患者术后营业液的摄入，改善营养状态，且不会增加胃肠道不良反应。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突