早期肺康复对有创机械通气患者呼吸机相关性 肺炎的预防效果

梁丽娜 谷一梅 曹玉 张伟维 时金龙 葛刘娜

安徽医科大学第一附属医院高新院区EICU，合肥 230000

有创机械通气作为临床常用辅助治疗方法，能够有效维持患者呼吸，为抢救患者生命提供保障，但临床研究表明〔1〕，由于重症患者治疗期间常处于镇静或制动状态，导致其心肺功能降低，而呼吸机的使用又对患者气管纤毛黏膜造成破坏，导致其呼吸功能显著降低，进而出现呼吸机相关性肺炎(VAP)等严重并发症。VAP是患者在进行机械通气治疗时间≥48 h或拔管时间<48 h内发生的肺炎，有研究显示〔2〕，VAP的发生严重影响患者病情的康复，且极易导致患者死亡。随着近些年相关研究的发展，吴淼〔3〕等指出，对有创机械通气患者进行早期肺康复能够显著改善患者呼吸功能，同时对预防VAP的发生具有一定作用；同时，郑月月〔4〕等指出，早期肺康复能够有效缓解或控制患者病情，降低疾病导致的功能障碍或心理影响，有助于提高患者的个体社会功能及生活能力。本研究旨在为探讨早期肺康复对有创机械通气患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年2月在我院进行有创机械通气治疗的患者134例，男93例，女41例；年龄51～69岁，平均(58.59±5.16)岁；氧合指数113～234 mmHg，平均(179.52±43.16)mmHg；有慢性疾病史51例，有吸烟史39例。将患者随机分为常规组及研究组，每组67例，两组患者基础资料及病情均无显著差异(P>0.05)。见表1。纳入标准：①符合有创机械通气治疗相应指征，且治疗时间≥48 h；②年龄≥18岁；③血流动力学及脉搏及呼吸指标相对稳定；④患者及家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①伴有严重脑外伤、心力衰竭或呼吸衰竭等疾病；②因严重外伤导致肢体活动受限；③伴有肺移植疾病史或在本次治疗前已伴有肺部感染；④研究期间进行其他相关康复训练；伴有严重意识障碍或精神类疾病，无法有效配合康复训练。

表1 两组患者基础资料

1.2 方法

常规组患者行常规干预，在治疗原发疾病的同时对患者开展常规干预，包括生命体征监护、抗感染给药、化痰解痉干预，定期拍背、肢体适度被动运动、预防静脉血栓及镇痛、镇静类药物干预，同时保证患者睡眠质量及营养水平，避免多器官功能障碍等并发症的发生。研究组患者在常规干预基础上行早期肺康复干预，即在治疗原发疾病的同时，对患者采取以下干预措施。

1.2.1气道干预 ①叩击及体位引流，根据患者具体痰液蓄积情况，由治疗师双手呈杯状对痰液蓄积部位进行规律性叩击，持续时间以5～10 min/次为宜，同时对患者进行体位引流；②呼吸正压干预，使用正压通气治疗系统，设定适当的阻力，指导患者含住仪器口件，使用鼻腔吸气，屏气2～3 s后通过口呼气，并尽量延长呼气时间，重复以上步骤10～15次后，撤除正压通气治疗设备；③咳嗽训练，根据患者咳嗽能力，指导其进行主动泵式咳嗽、连续咳嗽，时间以10 min/次，2次/d为宜。

1.2.2膨肺干预 将人工呼吸囊与套管口相连，并在患者吸气时，由护理人员按压储气囊，使膨肺潮气量达到患者常规潮气量的1.5倍左右，控制挤压频率为10～12次/min，人工呼吸囊送气结束后，暂停2 s，并在患者呼气时保证呼吸囊快速回弹，练习频率以5次为1组，5组/次，2次/d。

1.2.3呼吸功能训练 将盐袋置于患者腹部，并适当施压，对腹部起伏良好的患者，将盐袋静止20～30 min，并指导患者使用呼吸训练器进行训练，同时根据患者具体情况采取翻身拍背、腹式呼吸训练、缩唇训练及吹泡泡等简易肺功能训练，时间为10～15 min/次，2次/d。

1.2.4早期活动训练 根据患者肌力、意识情况及对护理干预的配合程度，将早期活动训练分为4个阶段，①昏迷阶段：该阶段患者处于昏迷或镇静状态，无法有效配合干预措施，由护理人员对患者肢体进行被动训练及按摩，并将床头抬高30°；②部分配合阶段：该阶段患者肌力达到1～2级，护理人员应指导并协助患者进行肢体活动，并将床头抬高30°；③完全配合阶段：该阶段患者肌力达到3级，护理人员指导患者床边坐、床边踢腿及勾脚训练；④主动配合阶段，该阶段患者肌力≥4级，护理人员协助患者及床边站位、床边踏步、慢走等活动，活动时间以≥30 min/次且患者能够耐受为宜，训练频率为2次/d。

1.2.5早期营养指导 对患者进行营养相关指标监测工作，并根据患者营养水平、伴有其他疾病情况、原发病情等因素，给予患者适量蛋白质、维生素及能量，以满足患者营养需求，避免不良情况的发生。

1.3 观察指标

1.3.1治疗情况 记录两组患者VAP发生率、VAP发生时间、脱机成功率、出ICU后1个月内死亡率及ICU停留时间等。

1.3.2预后情况 采用急性生理与慢性健康状态评分Ⅱ(APACHEⅡ)〔5〕在患者进入ICU及转出ICU时病情严重程度进行评价，该评分系统包括急性生理指标、慢性健康状况及年龄3个维度，满分71分，评分越高表明患者病情越重，预后越差。

1.3.3呼吸功能 比较患者进入ICU及转出ICU时呼吸功能，包括SpO2及氧合指数，同时采用肺部感染积分(CPIS)〔6〕对患者肺部感染情况进行评价，该评分系统总分12分，评分>6分即表明患者VAP阳性。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 两组患者治疗情况

研究组患者VAP发生率显著低于常规组(P<0.05)，且其VAP发生时间显著低于常规组(P<0.05)，脱机成功率显著高于常规组(P<0.05)；而出ICU后1个月内死亡率及ICU停留时间则明显长于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗情况〔n(%)〕

2.2 两组患者APACHEⅡ评分

进ICU时，两组患者APACHEⅡ评分无显著差异；出ICU时，研究组患者APACHEⅡ评分显著低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者APACHEⅡ评分(分，

2.3 两组患者肺功能

进ICU时，两组患者CPIS评分、SpO2及氧合指数均无显著差异；出ICU时，研究组患者CPIS评分显著低于常规组(P<0.05)，SpO2及氧合指数均显著高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺功能

3 讨论

VAP作为ICU常见并发症，主要因患者长期处于卧床状态，导致其中枢神经对呼吸功能的调节能力降低，呼吸肌力减弱，进而需采取有创机械通气等方式进行辅助呼吸，而该治疗方式导致患者出现痰液淤阻、分泌物误吸等情况，进而严重影响其呼吸功能〔7〕。而常规护理干预更多的关注于患者病情的改善情况及对治疗的配合，且通常在患者意识恢复后才指导患者进行呼吸训练，陆翠玲〔8〕等指出，该干预模式因错失干预的黄金期，影响了患者呼吸功能恢复程度，同时也难以控制VAP的发生率。

早期肺康复作为新兴干预模式，通过在患者恢复早期采取适当干预措施，促进患者肺功能更快的恢复，进而达到改善肺功能、缓解症状及尽早脱机的效果〔9〕。本研究结果显示，研究组患者VAP发生率显著低于常规组，且其VAP发生时间、脱机成功率也显著低于常规组，而出ICU后1个月内死亡率及ICU停留时间则明显长于常规组。其原因包括：①VAP的发生机制主要为患者误吸气管分泌物，而采取早期肺康复干预，能够有效缩短呼吸机使用时间，并通过有效清除患者呼吸道内分泌物等措施，降低了误吸的发生率〔10〕，进而有助于避免VAP的发生；②张丽〔11〕等指出，患者长期处于卧床状态，可降低机体肌肉蛋白合成水平，同时对微血管功能也造成严重影响，进而降低患者神经及肌肉的营养供应水平，并造成神经肌肉功能障碍等并发症，影响患者治疗时间及预后，而采取早期康复干预，通过早期活动等措施，有助于提高患者肌力〔12〕，进而促进患者预后水平的提高。同时，本研究还显示，进ICU时，两组患者APACHEⅡ评分、CPIS评分、SpO2及氧合指数均无显著差异，出ICU时，研究组患者APACHEⅡ评分及CPIS评分显著低于常规组，且SpO2及氧合指数均显著高于常规组。其原因包括：①开展早期肺康复训练，尤其是气道干预、膨肺干预及呼吸功能训练，能够显著提高患者呼吸功能恢复水平〔13〕；②通过早期运动功能训练，能够使患者骨骼肌肌力显著提高，同时激活患者已停止的信号传导，进而提高骨骼肌细胞的抗氧化能力，杨秀琴〔14〕等指出，以上情况有助于患者心肺功能的改善，进而促进患者预后及肺功能水平的提高；③长期卧床患者普遍伴有一定程度的营养不良，进而影响患者机体功能恢复水平，而长期插管又导致患者原本虚弱的机体承受更大的负荷，因此，采取早期营养干预意义重大；④陈飞〔15〕等指出，CPIS评分能够有效反映患者肺部感染情况，而通过采取早期运动康复干预及营养干预，能够为患者快速康复提供基础，因此有助于改善患者预后。

综上所述，对有创机械通气患者实施早期肺康复，能够有效降低患者VAP发生率，同时有助于改善患者肺功能指标及预后水平，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突