听神经瘤切除手术中神经电生理监测的护理配合

田 颖，王 莹，姚 霞

(山东大学第二医院 山东济南250031)

听神经瘤是神经外科常见良性颅内肿瘤，占颅内肿瘤7%～12%，占桥脑小脑角区肿瘤的80%～95%[1-2]。肿瘤手术切除为听神经瘤主要治疗方法，但肿瘤与面听神经关系密切，保护面神经，减少手术并发症是目前听神经瘤切除术中最受关注的问题[3]。有研究证实，术中神经电生理监测能有效保护面神经[4-5]。2007年以来，我院对听神经瘤切除术患者开展术中神经电生理监测，对面神经的保护取得良好效果，同时对护理配合提出新的要求和挑战。本研究旨在探讨听神经瘤切除手术中神经电生理监测的护理配合，以期为手术及电生理监测顺利进行提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月1日～2020年1月31日我院神经外科的听神经瘤手术患者64例，男38例，女26例；年龄31～74岁，平均53.1岁；病程6个月～8.5年；肿瘤位置：左侧28例，右侧36例；患侧听力下降55例，耳鸣33例，面瘫17例，面部麻木18例，头痛等颅内高压症状13例；肿瘤直径1～5.2 cm。病理检查确诊。

1.2 手术方式 均采用枕下乙状窦后入路，患者取侧卧位，乳突后发迹内直切口，打开骨窗约3.5 cm，骨窗上方暴露横窦下缘，外侧至乙状窦，弧形切开硬脑膜。显微镜下探查肿瘤，首先切除部分肿瘤减压，随后逐步分离肿瘤与脑干、神经及血管的粘连，将肿瘤分块切除。

1.3 术中神经电生理监测 麻醉完毕后，首先由电生理监测医生置入针电极(面神经：眼轮匝肌、口轮匝肌；三叉神经运动根：咀嚼肌；迷走神经：环甲肌；脑干听觉诱发电位：前额、乳突)，连接Medtronic Keypoint 4型神经电生理监测仪，术中进行肌电图及脑干听觉诱发电位监测直至肿瘤完全切除。术中持续监测自由描记肌电图，需要辨别神经或肿瘤时进行激发肌电图监测，以同心圆电极刺激肿瘤与神经，分辨面神经纤维的走行方向。肿瘤切除结束，在面神经脑干端进行激发肌电图监测，观察波形以判断面神经预后。脑干听觉诱发电位重点监测Ⅴ波的波幅,波幅下降超过基线的50%或潜伏期延长超过10%，则避免该部位的进一步操作，相应确定手术切除范围。

1.4 护理配合

1.4.1 术前准备 ①术前访视：巡回护士术前1 d至病房进行术前访视，掌握患者生理及心理状况，介绍手术注意事项，增强信心，以减少手术应激反应。②与手术医生沟通：了解医生对该患者的手术间安排、体位、器械设备等要求，了解神经电生理监测医生的监测计划及电极安放部位，提前做好准备。③手术间准备：手术在百级洁净手术间进行，室温22～24 ℃，湿度40%～60%。④仪器设备准备：显微镜，神经内镜，头架、高频电刀，双极，开颅动力系统，电生理监测设备及电极针等。

1.4.2 术中配合 ①巡回护士配合要点。a.安排手术间：根据医生的要求合理安排手术床、显微镜、神经内镜、电刀、开颅动力系统、神经电生理监测仪器的位置，同时注意其他设备的位置要相对远离神经电生理监测仪器，以免干扰术中电信号传输。b.建立有效的静脉通路：足背静脉留置18号静脉留置针。c.协助摆放体位：协助麻醉医生做好麻醉，全麻插管成功后根据肿瘤侧别摆放90°侧卧位，协助头架固定头位。d.协助医生套无菌显微镜套，连接神经内镜、双极电凝设备、开颅钻及吸引器等各项仪器设备。e.安置各处记录电极及地线电极。协助电生理医生放置电极，皮下针电极分别扎入患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌及环甲肌，电极针距1 cm，贴膜固定。将皮下针电极、刺激器分别与放大器头盒连接。注意电极线捆扎成束，并尽量避免与电源线及心电监测导线等接触。手术过程中变动头位及调整手术床时避免牵拉导线，保证电极连接良好，避免电信号丢失影响手术。f.术中随时注意患者情况及心电监护、电生理监测情况，出现异常及时通知手术医生和麻醉医生处理。根据手术进度协助使用显微镜、神经内镜、开颅动力系统等设备。②器械护士配合要点。a.提前1 d准备好手术器械，根据医生需求准备好特殊器械。b.提前10 min洗手，清点器械及棉片，按顺序准备好本次手术使用的器械，协助安装自动牵开器；听神经瘤手术需要较多各种规格棉片，准备好可吸收性明胶海绵和棉片，修正成手术者需要的规格，以备术中需要。c.器械护士在手术台上连接同心圆刺激电极，协助测试刺激电极是否正常使用；在手术过程中配合医生进行面神经电生理监测，避免各种干扰因素，准确辨认面神经，防止术中神经损伤。d.观察手术视频，根据手术进度及时准备各种手术器械、棉片、止血纱等；手术结束时清点棉片及器械。e.手术结束后去除全部针电极，拔出时用无菌棉签或止血纱布按压针眼2 min至不出血，清点电极线的数量，避免遗漏；剪去电极针放入锐器盒，禁止回收利用电极线；观察患者电极针置放处有无损伤，避免术后穿刺区域感染。

1.4.3 预后随访 分别于患者术后第1天、3个月、6个月进行随访，患者出院后通过门诊或电话进行随访，观察面神经功能恢复情况。

1.5 面神经功能评级指标 依据House-Brackmann面神经功能分级标准进行判定[6]。面神经功能分级标准：Ⅰ级-正常，面部各区运动正常，两侧对称；Ⅱ级-轻度功能异常，面部肌肉有轻度的无力，静止时面部对称，肌张力正常，面部活动时额部正常，稍用力就能闭眼完全，口角轻度不对称；Ⅲ级-中度功能异常，有明显的面肌无力，但未出现面部变形，静止时面部对称正常，面部活动时额部减弱，很用力才能闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称；Ⅳ级-中重度功能异常，有明显的面肌无力及变形，静止时面部对称，肌张力正常，面部活动时无额部连带活动，很用力都闭眼不完全，口角用最大力后仍重度不对称；Ⅴ级-重度功能异常，面部运动几乎不能察觉，静止状态时面部不对称，无额部运动，口角轻微运动，不能闭眼完全；Ⅵ级-完全麻痹，面部完全无运动，面肌肌张力消失，无痉挛或收缩。

2 结果

本组64例听神经瘤患者，术中面神经解剖保留55例；死亡1例，因术后8 d小脑出血。63例患者术后面神经功能随访结果见表1。

表1 63例患者术后面神经功能随访结果[例(%)]

3 讨论

听神经瘤是颅内常见肿瘤，手术切除肿瘤是主要的治疗方法，但因解剖原因，肿瘤往往与面神经粘连紧密，手术对面神经的损伤导致面瘫是常见并发症，给患者带来巨大痛苦，听神经瘤切除术中保护面神经是手术的难点和重点。为保护面神经功能，术中神经电生理监测技术已经在临床广泛应用[7]。

神经电生理术中监测技术是在术中应用神经电生理技术监测可能受到损伤的神经系统，采取措施保护神经的技术，包括肌电图、脑干听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位、视觉诱发电位、脑电图等监测方式[8]。术中应用神经电生理监测主要目的是尽早发现术中神经受损情况，并寻找与肿瘤混杂在一起的神经纤维，同时探查神经受损节段，在手术结束时评估神经功能。听神经瘤切除术中为保护面神经功能采用的电生理监测技术主要是自由描记肌电图监测和激发肌电图监测两种[7,9]。自由描记肌电图通过连接在肌肉内的针电极记录肌电活动。术中牵拉、分离、钳夹等机械操作刺激神经时，神经发出的动作电位传导到肌肉，监测仪可记录到肌电活动波形。激发肌电图是指有目的地电刺激颅神经的方法，将电刺激传导至肌纤维，通过肌电图记录结果判断神经与肌肉的关系。术中应用激发肌电图监测可以准确辨别神经与非神经组织，还可以判断受损神经的预后情况。

术中显露肿瘤后，可先用刺激电极于肿瘤表面给予电刺激，以排除肿瘤表面存在神经纤维的可能。切除肿瘤过程中，若有疑似神经组织或神经与肿瘤难以辨别时，先用较大刺激电极(0.5～1.0 mA)判断是否存在神经纤维，然后用较小刺激电极(0.1～0.5 mA)精确定位神经纤维走行，切除肿瘤时避开神经以达到保护目的。肿瘤切除后，于神经出脑干端置刺激电极，予以一定强度电刺激，分析激发的肌电反应的波幅及潜伏期，可以判断神经受损程度及预后。若使用<0.1 mA的刺激即可引出完整的动作电位波形，说明神经保护较好，术后出现神经功能缺损的可能性小。

神经电生理术中监测非常重要，手术室护士必须掌握相应的神经电生理知识，以配合术中监测顺利进行[10-11]。首先，神经电生理信号非常微弱，极易受到各种干扰因素影响。手术开始前将麻醉机、显微镜及电凝器等各种设备远离监测仪器，传输电生理信号的各种导线需要理顺，避免与电源线、心电及血压监测导线等相搭，尽可能减少电干扰。手术过程中手术床及患者头位可能有变动，巡回护士注意观察是否存在电极脱落或电极导线缠绕等情况，器械护士需注意手术台上刺激电极的连接情况，保障监测顺利进行。其次，术中麻醉尤其是肌松剂的使用对术中肌电监测存在极大影响。肌松剂能阻滞神经肌肉接头，导致神经电信号无法传导，肌电监测无法进行，所以巡回护士在手术开始后需及时提醒麻醉医生停用肌松剂。再次，手术室护士应注意保护患者皮肤及软组织。术中监测需要将一次性针电极刺入皮肤及肌肉组织，可能出现感染、皮下血肿、淤血及皮肤划伤等情况。放置电极前观察皮肤是否完好、有无病损，彻底消毒，放置后需要以贴膜固定，手术结束后拔除电极要迅速，及时按压穿刺点，避免发生皮下血肿。

神经电生理辅助下听神经瘤切除术手术复杂，成功完成手术需要手术医生高超的显微操作水平，也需要高水平的手术室护理工作。分析目前护理工作存在的问题：术前访视流于形式；术前与医生沟通不够，术前器械准备不充分，手术间床位及仪器摆放不合理；巡回护士对神经电生理监测设备、术中导航等专业设备缺乏培训，配合不熟练；对手术步骤不了解，无法根据手术视频主动准备器械及棉片等，影响手术进度。为改进复杂手术的术中护理配合，需采取护理专业分组，各专业组进行专业培训，制订各类常见手术的规范操作流程并严格执行，定期进行考核等，不断提高护理人员的专业技能水平。听神经瘤手术虽然复杂，但因为听神经瘤位于桥小脑角区，位置固定，所以绝大多数患者的手术体位、切口设立、开颅方式、肿瘤切除及关颅等手术步骤是固定的。按照手术进度，在手术医生指导下制订术中护理规范操作流程，详细规定巡回护士和器械护士的工作内容、可能遇到的问题及相应处理措施。通过护理工作改进，强化了护士的手术配合技能，增强了工作主动性，能预判手术医生的后续操作，提前准备好器械和物品，减少了护理配合的盲目性和被动性，缩短手术时间，提高了手术安全性、疗效及医生满意度。

听神经瘤切除手术难度高、风险大、手术时间长，要求手术室护士在器械设备准备、体位摆放、术中显微操作配合等方面都保持高水准。神经电生理术中监测工作则对护理水平提出更高要求，以保障手术和术中监测顺利进行，使患者预后良好。这些都对护理工作提出挑战，应顺应科技发展的形势，化被动为主动，积极调整工作，实现护理质量持续改进。