个体差异化快速康复外科护理在腹腔镜胰十二指肠切除患者围术期中的应用

靖方静，祝明秋，毛 平

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

腹腔镜胰十二指肠切除(LPD)为腹部外科复杂且经典的术式类型，术中重建方式复杂。张梦君等[1]研究表明，50%～80%的LPD术患者围术期存在各类影响疾病转归的因素。术前存在机体营养不良，术中易出现应激反应，术后易出现腹腔出血、肺部感染等并发症，导致治疗费用及住院时间均增加，与快速康复外科(FTS)理念相违背。因此，本研究将个体差异化FTS护理干预应用于LPD术患者中，探讨其临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2021年1月31日本院行LPD术患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄18～88岁；②患者经我院多学科会诊讨论，同意开展LPD术；③患者围术期病例资料齐全；④患者签署知情同意书等相关文件。排除标准：①患者处于妊娠期；②患者近期需行联合手术；③患者术前肢体活动度不满足研究要求；④患者合并机体重要器官解剖学结构异常及生理功能严重异常；⑤患者行急诊手术；⑥患者病历资料不全；⑦患者拒绝接受围术期FTS管理方案。最终纳入80例患者，计算机数列1∶1分布分设不同小组。对照组40例，男21例、女19例，年龄38～87(59.41±11.62)岁；肿瘤部位分布：十二指肠肿瘤9例，胆总管远端肿瘤9例，壶腹肿瘤5例，胰头部肿瘤17例。研究组40例，男19例、女21例，年龄39～88(59.17±11.47)岁；肿瘤部位分布：十二指肠肿瘤5例，胆总管远端肿瘤11例，壶腹肿瘤4例，胰头部肿瘤20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 ①术前准备：术前行常规健康教育，未开展心理干预；机械灌肠后留置导尿管、胃管；麻醉诱导前补充体液量。②术中配合：持续补充术中丢失的体液量，并留置引流管。③术后干预：采用三阶梯镇痛疗法或自控镇痛泵镇痛；肛门排气后逐步增加肠内营养量，根据耐受水平逐步递增；术后首次下床活动无严格要求，但需提出建议；引流管留置>7 d，至引流量<10 ml后拔管出院。

1.2.2 研究组

1.2.2.1 术前护理 强化营养支持：针对血清白蛋白<30 g/L、BMI<18.5及近半年内体重减低超过10%的人群，需预先行肠内营养干预；营养情况正常的患者，术前6 h给予少量流质饮食，补充碳水化合物，术前2～4 h口服约400 ml葡萄糖补充机体营养，术前30 min服用抗生素预防感染。

1.2.2.2 术中配合 ①鼻胃管留置及呼吸机参数调节：术中确保患者完全麻醉后留置导尿管及胃管，并调节呼吸机参数吸呼比1∶(2.0～2.5)、PEEP为5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，FiO2<60%。②复合保温护理：术中调控患者体温，使用医用升温毯，调节表面温度至36 ℃；术中输注液体应于恒温水浴箱中调控至37 ℃；调控手术室内温度24 ℃～25 ℃；纱布经温生理盐水浸湿后使用；调控腹腔灌洗蒸馏水温度40 ℃。③压力性损伤及下肢静脉血栓形成的预防：协助患者穿戴弹力袜，巡回护士每2 h协助患者按摩下肢1次；针对压力性损伤高发风险部位(如脚跟、肘关节、骶尾部、肩胛部)贴防护贴。

1.2.2.3 术后干预 ①应用NRS2002营养风险评估系统评估患者术后营养风险，评价内容如下。慢性疾病、长期血液透析、一般恶性肿瘤为1分；脑卒中、腹部大手术为2分；APACHEⅡ评分>10分、颅脑损伤为3分。近1周进食量减少25%～50%或近3个月体质量减低>5%为1分；近1周进食量减少50%～75%或近2个月体质量减低>5%，一般状况差，BMI<20.5为2分；近1周进食量减少>75%或近1个月体质量减低>5%，一般状况差，BMI<18.5为3分。年龄≥70岁为增加1分，其中≥3分为存在营养风险，<3分为有营养风险。本研究纳入患者术后评分均存在营养风险，依照评分再次细化分设两级护理，针对评估结果>5分者应用一级术后护理措施，针对3～4分者应用二级术后护理措施。②一级术后护理措施：a.疼痛管理。遵医嘱使用凯纷100 mg镇痛干预1次/d；用药后不定期对患者术后疼痛程度进行评估，及时修正镇痛计划。b.营养支持。鼓励早期经口进食；术后12～24 h先饮水，逐步给予肠外营养(PN)支持；术后2 d给予肠内营养(EN)，EN∶PN供给能量比为2∶1，输注EN时应控制低浓度、低速度水平；术后3 d，给予EN+PN及经口流质饮食营养补充方案，经口进食∶EN∶PN供给能量比为1∶2∶1，调整EN为正常浓度及正常输注速率；术后4 d，给予PN及经口进食营养补充方案，停止PN，控制经口进食∶EN供给能量比为1∶2；术后3～4 d时，根据患者自身情况拔除鼻肠管。c.引流管护理。术后争取早期拔除引流管，监测患者引流液淀粉酶水平，行分层引流管理。若术后72 h时测定引流液淀粉酶≤5000 U/L，可在术后3 d再次评定患者是否发生胰瘘；评定级别为A级或无的患者可满足引流管拔除指征；若术后1 d测定值>5000 U/L，则适当延迟拔除引流管时间，持续评定胰瘘发生风险或带管出院；针对胰瘘高危人群(如胰管直径<3 mm、胰腺质地较软等患者)可在超声技术引导下评定引流效果，争取术后尽早拔除引流管。d.术后排气训练。术后1 d，护士指导患者采取规范性抬臀运动促进排气，首先指导患者取仰卧位，双上肢伸直于身体两侧、屈曲双腿并与床水平垂直；然后做臀部运动，利用脚掌及肩背部力量支撑身体，行节律性臀部抬高运动，保持臀部抬高一拳，持续5 s后缓慢恢复至原体位。③二级术后护理措施：参照一级术后护理措施，并在营养支持时注意术后24～48 h启动首次EN支持，目标营养量根据体重计算，术后1～3 d给予25 kcal/(d·kg),术后3～7 d给予30 kcal/(d·kg)，术后7 d后给予35 kcal/(d·kg)。依照循序渐进原则鼓励患者早期经口进食[2]。

1.3 观察指标 ①胃肠功能恢复：记录两组置入鼻肠管至首次鼻肠管拔除时间；由手术室返回病房后，首次经口进食时间；肠鸣音恢复、肛门排气后可拔除胃管，胃肠道功能恢复时间；从手术室返回病房后，肛门排气时间；置入引流管至术后拔除引流管时间。②术后并发症发生情况：依照相关疾病确诊标准[3]，观察患者有无肺部感染、胆瘘、胃排空障碍、出血、胰瘘等并发症。③统计患者术后住院时间及住院费用。

1.4 统计学方法 借助PEMS 3.2统计学软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后胃肠功能恢复情况比较 见表1。

表1 两组术后胃肠功能恢复情况比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组术后住院时间、住院费用比较 见表3。

表3 两组术后住院时间、住院费用比较

3 讨论

LPD术由于病死率及并发症发生率均较高，患者住院时间通常为2周以上[4]。LPD术后并发症发生率高达30.52%～40.15%，而FTS理念旨在减少术中创伤与应激，提升术后机体转归水平并减少并发症[5]。FTS方案视患者为护理个体，在患者围术期提供有效措施，旨在降低患者手术应激水平，促进康复。

个体差异化FTS护理对LPD术患者胃肠功能恢复的影响。本研究表明，研究组胃肠功能恢复时间、肛门排气时间、经口进食时间、鼻肠管拔除时间、术后拔除引流管时间均短于对照组(P<0.01)。分析原因：术后早期肛门排气时间缩短与规范性抬臀运动开展有关，在时间规划上具备循序渐进特点，可根据术后不同时间合理规划训练次数；在训练动作上，配合呼吸节律调节锻炼呼吸功能，吸气时促进肛门括约肌运动，利于肠道恢复蠕动，也可提升直肠敏感性，恢复正常排便感知[6]。纪柏等[7]研究表明，EN比PN更容易达成患者营养目标，缩短胃肠功能恢复时间，缩短首次肛门排气时间。

个体差异化FTS护理对LPD术患者降低术后并发症发生率的效果。本研究表明，研究组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.01)。分析原因：既往医护人员仅根据患者临床表现预判疾病进展，整体判断过于主观，不利于指导临床护理。本研究根据NRS2002营养风险评估结果实施分级护理，可将有限护理资源最大化合理分配。营养补充方案中PN与EN的联合应用也减少了对长期PN诱发脂质代谢受阻、免疫细胞、急性反应进程的影响，可减少并发症的发生[8]。术后3 d，早期恢复饮食可促进肠蠕动，利于缩短营养目标达成时间。术后定期测定引流管内血清淀粉酶含量，行分层引流管理，促进切口愈合。本研究表明，研究组住院时间短于对照组(P<0.01)，住院费用少于对照组(P<0.05)。分析原因：可能是基于NRS2002营养筛查的分层营养干预模式对患者个体化营养状态精准评估，在强调PN与EN联合应用及早期经口进食的基础上，可早期达到营养补充目标，减少了补充营养的花费。

综上所述，在LPD患者围术期中引入个体差异化FTS护理理念，能够促进患者胃肠道功能恢复，减少并发症的发生及住院费用，缩短患者住院时间，加速患者康复，可临床推广。