健脾祛瘀方择时用药联合化疗治疗脾虚瘀毒型中晚期结直肠癌的临床疗效及对T淋巴细胞亚群的影响

邹永红 徐 娇 李 静 陈大光△

(1.山东省立第三医院胃肠外科,山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院急诊科，山东 济南 250000)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是发于结肠或直肠的消化道恶性肿瘤，早期症状并不明显，确诊时大部分患者已进入中晚期。手术联合化疗是CRC的主要手段，但化疗药物毒副作用较大，直接影响患者接受化疗的耐受性及综合治疗效果[1]。结直肠癌属中医学肠蕈、脏毒等范畴，总属本虚标实之证，脾虚气弱为本，痰湿热毒为标[2]。脾虚瘀毒证是其主要证型，治宜益气健脾，清热解毒，化瘀散结[3]。健脾祛瘀方为我院自拟协定方，补而不腻，攻补兼施，标本同治。选择上午10∶00脾经“旺时”用药治疗，更能发挥疗效[4]。2018年5月至2020年5月，我们应用健脾祛瘀方择时用药联合化疗治疗脾虚瘀毒型中晚期CRC 45例，并与单纯应用化疗治疗45例对照，观察临床疗效及对T淋巴细胞亚群的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》[5]中CRC的诊断标准。中医诊断参照《中医临床诊疗术语：证候部分》[6]中肠癌脾虚瘀毒型标准，主症：腹痛腹胀，神疲乏力，便中带血；次症：食少纳呆，恶心呕吐，腹有肿块，大便稀溏或干结；舌脉：舌淡紫或有瘀斑，脉细弦或细涩。符合3项主症、1项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.2 纳入标准 均符合以上西医诊断及中医辨证标准；《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》TNM分期[7]Ⅱ～Ⅳ期；未接受化疗或接受化疗失败停药>1个月者；预计生存时间≥6个月者；告知研究事项后，患者或家属均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；合并肠梗阻或肠穿孔者；妊娠期或哺乳期妇女；对本研究化疗药物或中药过敏者。

1.1.4 剔除、脱落标准 因各种原因自动退出者；出现严重不良事件中断试验者；病例资料不全影响疗效评估者。

1.2 一般资料 全部90例均为山东省立第三医院胃肠外科中晚期脾虚瘀毒型CRC住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男26例，女19例；年龄35～70岁，平均(57.12±7.23)岁；部位：结肠25例，直肠20例；TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期22例，Ⅳ期13例；分化类型：高分化12例，中分化20例，低分化13例。对照组45例，男28例，女17例；年龄32～68岁，平均(55.45±7.32)岁；部位：结肠27例，直肠18例；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例；分化类型：高分化10例，中分化19例，低分化16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予FOLFOX化疗方案[8]：奥沙利铂注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962)130 mg/m2，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，第1天(10：00—12：00)静脉滴注2 h；亚叶酸钙注射液(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20010615)200 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，第1～5天(12：00—14：00)静脉滴注2 h；5-氟尿嘧啶注射液(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593)400 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液500 mL中，第1～5天(20：00—凌晨1：00)静脉滴注5 h。化疗前30 min予地塞米松磷酸钠注射液(华中药业股份有限公司，国药准字H42021493)静脉推注5～10 mg预防变态反应，化疗期间予护胃、保肝、止吐等对症治疗。21 d为1个化疗周期，治疗6个周期。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用健脾祛瘀方择时用药治疗。药物组成：黄芪20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，党参15 g，茯苓15 g，郁金15 g，白术10 g，法半夏9 g，枳壳6 g，甘草6 g。加减：口干咽燥加石斛10 g、玉竹10 g；大便稀溏加炒吴茱萸5 g；腹痛加延胡索10 g、蒲黄10 g；恶心呕吐加生姜15 g、砂仁8 g；纳差加炒谷芽10 g、炒麦芽10 g；血虚加当归10 g、丹参10 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，于10：00服用(每个疗程第1天提前至8：00)。随化疗周期服药，21 d为1个疗程，服用6个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，3项主症采用0(正常)、2(轻度)、4(中度)、6(重度)评分，4项次症采用0(正常)、1(轻度)、2(中度)、3(重度)评分，总分0～30分，分值越高，症状越严重。②T淋巴细胞亚群：采集患者空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取上清液，应用流式细胞仪(美国BD公司)检测CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+，所用抗体由美国BD公司提供。

1.5 疗效标准 参照实体瘤疗效评价标准(RECIST)[10]，其中Ⅱ期肿瘤根据浸润范围。完全缓解：病变完全消失且维持时间≥4周；部分缓解：肿瘤病灶最大径与最大垂直径乘积减少>50%，维持时间≥4周；稳定：肿瘤病灶两径乘积减少<25%或增大<25%；进展：肿瘤病灶两径乘积增大>25%或出现新病灶。缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%，疾病控制率(完全缓解例数+部分缓解例数+稳定例数)/总例数×100%。

1.6 毒副反应 参照美国国立癌症研究所常用第3版急性毒性评定标准(CTCAE v3.0)[11]，统计2组治疗期间胃肠道反应、血液毒性、肝肾功能异常、神经毒性等，采用0～Ⅳ度分级，计算Ⅰ～Ⅳ度发生率。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组45例，中途退出1例；对照组45例，中途退出4例。最终治疗组44例、对照组41例完成研究。

2.2 2组疗效比较 治疗组缓解率27.27%(12/44)、控制率79.55%(35/44)，对照组缓解率19.51%(8/41)、控制率58.54%(24/41)，2组缓解率、控制率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后腹痛腹胀、神疲乏力、便中带血、食少纳呆、恶心呕吐、腹有肿块、大便稀溏或干结评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后腹痛腹胀、神疲乏力、便中带血、食少纳呆、恶心呕吐评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 治疗组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升(P<0.05)，CD8+较本组治疗前降低(P<0.05)；对照组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前降低，CD8+较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组P<0.05)，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.5 2组毒副反应比较 治疗组44例，白细胞计数(WBC)减少11例(25.00%)，血小板计数(PLT)减少6例(13.64%)，血红蛋白(Hb)减少10例(22.73%)，转氨酶升高3例(6.82%)，恶心、呕吐18例(40.91%)，腹泻9例(20.45%)，神经毒性12例(27.27%)；对照组41例，WBC减少22例(53.66%)，PLT减少15例(36.59%)，Hb减少19例(46.34%)，转氨酶升高8例(19.51%)，恶心呕吐30例(73.17%)，腹泻20例(48.78%)，神经毒性21例(51.22%)。2组WBC减少、PLT减少、Hb减少、转氨酶升高、恶心呕吐、腹泻、神经毒性发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

2020年，全球新发癌症1930万例，死亡约1000万例，其中CRC新发193万例，死亡约93万例，发病率、死亡率分别高居所有癌症发病率的第3位、第2位[12]。CRC早期症状较为隐匿，发现时大多已为中晚期。对于中晚期CRC患者，化疗仍是综合治疗的主要手段，如FOLFOX、XELOX(奥沙利铂、卡培他滨)化疗方案，但总体疗效不甚理想[13]。化疗作为三大杀手(手术、放疗、化疗)之一，在杀灭肿瘤细胞同时也会杀灭机体组织正常细胞，且有明显毒副反应，影响化疗顺利进行及患者生活质量。

中医学认为，CRC属中医学肠蕈、肠瘤、肠风、脏毒等范畴，《内经》云“肠蕈者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营”。《灵枢·刺节真邪》云“有所结，气归之，卫气留之，不得复反，津液久留，合而为肠溜”。均说明邪气外侵、卫气失常可致肠蕈、肠瘤。宋·高锦庭《疡科心得集·辨肠风脏毒论》载“肠风者，邪气外入，随感随见……脏毒者，蕴积毒久而始见”，说明“肠风”“脏毒”与邪气侵入深浅程度有关。CRC病在肠位，与肝、脾、肾相关，病证虚实夹杂，治疗需攻补兼施。脾为后天之本、气血生化之源，明·李中梓《医宗金鉴·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”，明·张介宾《景岳全书·杂证谟·积聚》提出“攻消散补”四法。可见CRC总属本虚标实之证，因虚致实，虚实夹杂。脾虚气弱为CRC发病之本，脾虚则运化失常，导致经络气血功能障碍，湿从中生，血瘀留滞不去，病理产物聚结，日久则致癌毒。瘀血癌毒既是其病理产物，也是其发病之标。益气养阴、健脾扶正、清热解毒、化痰散瘀等为根本治则。健脾祛瘀方中黄芪性温味甘，益气固表，补气升阳；人参性平味甘，复脉固脱，补脾益肺。共为君药，行益气健脾之功。白术性温味甘苦，健脾益气，燥湿利水；茯苓性平味甘，利水渗湿，健脾安神；半夏性温味辛，燥湿化痰，消痞散结。共为臣药，既助君药益气健脾，也能燥湿化痰。枳壳破气，行痰，消积；郁金清热凉血，行气除痞；白花蛇舌草、半枝莲能清热解毒，散瘀止血。共为佐药，行清热解毒、活血化瘀之功。甘草调和诸药，为使药。全方共奏益气健脾、清热解毒、化瘀散结之功。

本研究结果显示，治疗组治疗后中医证候腹痛腹胀、神疲乏力、便中带血、食少纳呆、恶心呕吐评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，疾病控制率(79.55%)高于对照组(58.54%)(P<0.05)，与王燕莹等[14]文献报道基本相似，说明健脾祛瘀方联合化疗能改善脾虚瘀毒型中晚期CRC患者中医症状，控制癌症进展。

FOLFOX化疗方案在杀灭肿瘤细胞的同时，也不可避免地带来毒副作用，损伤机体免疫功能[15]。在机体防御肿瘤免疫应答效应中，细胞免疫发挥着主要作用，体液免疫发挥着协同效应。T淋巴细胞亚群作为机体细胞免疫系统，CD3+为成熟T淋巴细胞，CD4+为诱导性T淋巴细胞/辅助性T淋巴细胞，二者均具有调控免疫、抵抗病毒的效果。CD8+为抑制性T淋巴细胞/细胞毒性T淋巴细胞，也称细胞免疫的抑制剂。增强CD3+、CD4+表达，降低CD8+水平，已成为化疗所致免疫功能受损的关键“靶点”[16]。现代药理研究证实，黄芪主要提取物黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄糖等均具有促进免疫细胞增殖、改善免疫应答的作用[17-18]。人参总皂苷有抗氧化应激的作用，人参多糖、人参二醇皂苷有增强免疫功能的效果[19-20]。白术多糖能呈剂量依赖性升高肺癌模型大鼠血清免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM和T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平[21]。以黄芪、党参、白术、茯苓等组成的益气健肠化瘀方(或健脾扶正方)应用于小鼠胃癌细胞(MFC)荷瘤小鼠及肠癌术后患者中，也有类似的文献[22-23]。本研究结果显示，治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，均CD8+低于对照组(P<0.05)，说明健脾祛瘀方辅助治疗能抑制化疗所致脾虚瘀毒型CRC患者细胞免疫功能受损，发挥增效减毒作用。

化疗药物对机体产生的毒副反应是一个无法回避的客观事实，主要表现为胃肠道反应、血液毒性、肝肾功能异常、神经毒性、骨髓抑制等[24]。中药辅助治疗的最大效用在于增强免疫，扶正固本，增效减毒[25]。中医时辰疗法是指在临证治疗时，根据人体气血阴阳变化与时辰的关系，实施择时用药以达最佳效果[26-27]。子午流注纳支法认为，经脉处于功能活动“旺时”，服药效果最好，能及时有效祛除脏腑外邪侵袭。9∶00—11∶00脾经正旺，也是脾经“当令”之时，此时服用健脾中药能补脾胃之不足，达祛邪解毒、益气健脾之功[28]。本研究结果显示，治疗组WBC减少、PLT减少、Hb减少、转氨酶升高、恶心呕吐、腹泻及神经毒性发生率均低于对照组(P<0.05)，与陈琴等[29]文献报道类似，说明健脾祛瘀方择时用药能抑制化疗所致脾虚瘀毒型CRC毒副反应。

综上所述，健脾祛瘀方择时用药治疗脾虚瘀毒型中晚期CRC患者，能改善FOLFOX化疗所致细胞免疫功能受损，改善临床症状，提高疾病控制率，减少毒副反应发生，值得临床推广应用。