李晶教授治疗崩漏经验

乔雪蕾

(河北医科大学第四医院中医科，河北 石家庄 050011)

崩漏首见于《素问·阴阳别论》，是妇科常见月经病，即经血非时而下，或量多如注，或量少淋沥不净[1]，出血量大、情况危重者甚至要切除子宫。崩漏相当于现代医学排卵障碍性异常子宫出血[2]，其病理机制为丘脑下部-垂体-卵巢轴系统的紊乱，从而导致调节反馈的功能失调，患者并无周身性疾病及生殖系统方面的器质性病变。临床常采用雌激素、孕激素治疗，虽可起到一定的止血效果，但不良反应较多，且病情易反复[3]。崩漏病因复杂，病程较长，缠绵难愈，对女性造成严重困扰。因女性经、孕、产、乳等特殊生理特点均与肾有着密不可分的关系，临床上常从肾入手调治月经病。

李晶，河北医科大学教授，博士研究生导师，师承全国名中医刘亚娴教授，后随国医大师路志正学习，有着多年临床实践。李教授结合古人经验，临证治疗崩漏有独到见解，认为崩漏核心病机为肾精亏虚，冲任不固，不能制约经血，导致月经过多、经期较长、血色鲜红、腰痠膝软等症状，提出“大补肾精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其标”的治法，塞流澄源，标本同治，效如桴鼓。

1 理论探讨

肾在人体功能上有着极为重要的作用，现代医学的泌尿生殖系统和内分泌、脑的部分功能都归属于肾，故将肾称为“先天之本”。肾为元气之根,人身之阴阳皆起始于肾, 禀受于先天。肾藏精，主骨生髓化生气血，精能生血，血能化精，精血同源，互相资生。《血证论》云“血从水化而为经”，《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”[4]。说明肾中精血元气是人体形成和生长发育的基础，肾水乃月经与生殖之源，肾中精血是否充足与“天癸”的产生和功能的发挥密切相关，“天癸”对月经的产生和调节也有着直接影响。

冲、任二脉归属于奇经八脉。冲脉起始于胞宫，一支自胞宫经会阴部，过阴器，出气街(气冲穴)，其源出肾与胞宫，上循背里，与任脉在“会阴穴”交会，冲脉为十二经之海和血海。任脉起始于胞宫，下出会阴部，经阴器向上到阴毛处，任脉主一身之阴，凡精、血、津、液等阴精均由任脉总司，故称“阴脉之海”。《傅青主女科》曾记载“经水出诸肾”，且“冲任之本在肾”[5]，宋·陈自明《妇人大全良方·调经门》指出“冲为血海，任主胞胎，肾气全盛，二脉流通，经血渐盈，应时而下”。可见肾与冲、任二脉经气相通，冲任依赖肾气发挥作用，与十二经脉气血运行、妇女的经、孕、胎、产密切相关，冲、任二脉是月经产生机制中的重要环节，为女性的“生殖之经”[6]。

“肾”在女子月经中起着重要作用，经血来源于肾中精气；各脏腑气血聚集在血海，只有肾中精气充盈则先天之本充足，一身之气血亦因之而丰沛，精血、津液充足，天癸泌至，任脉之气通，冲脉之血充盛，共同调节子宫功能，使精血方能注入胞宫化为经血，月事则能顺利来潮。肾中精气亏虚，冲任不固则经血失约，或非时而下，或量多如注。《灵枢·五音五味》云“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。故月经以阴精为本，具有“阳常有余，阴常不足”的体质特点，月经病从阴阳论则为“阴虚”，从气血论则为“血虚”，常以阴不足为病机根本。

2 用药特点及组方特色

李教授认为，崩漏核心病机为肾精亏虚，冲任不固，肾中阴精亏虚为“源”，应补肾填精，固摄冲任，提出不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减方，方中重用熟地黄大补肾精，并结合用药宜静不宜动、止血与化瘀同用的用药特点，达到大补肾精以澄源，止血而不留瘀，使肾之封藏功能如常，天癸充沛，冲任调达，则女子月经周期恢复正常。

2.1 治崩用药宜静不宜动 《妇人大全良方》提到“若经候过多，遂至崩漏，色明如水下，得温则烦甚者……血得热则流散,譬如天暑地热则经水沸溢，阳伤于阴令人下血，当补其阴”。说明热扰冲任，经血下溢可导致崩漏发生。李教授认为，崩漏患者应慎用温热药，组方应以凉血、止血静药为主。

动静药性也是阐释药物特性的重要理论之一。动药多属阳，动药有走动、鼓动、窜动的意思，大都为辛散、温通、芳香之品，如附子、桂枝、干姜、丁香、大黄等。静药多属阴，有守而不走的意思，大都为甘缓、酸敛、重镇之品，静药多能补益脏腑之不足、精血之亏虚，如熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、墨旱莲等。

熟地黄是典型的静药代表，入肾经，大补真水，藏精气，益真阴，化阴血。《景岳全书·本草正》云熟地黄“禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴……诸经之阴血虚者，非熟地不可……阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之”。清代《温热经纬》《类证治裁》亦有记载，与现今对熟地黄功效认识一致，均以补血滋阴、益精填髓为主，被誉为“壮水之主，补血之君”，《太平惠民和剂局方》中人参当归散用法注明“地黄宜用生干者，虚甚则用熟者”，说明熟地黄重在补虚滋阴。熟地黄炒炭以补血止血为主，炒炭后增其止血之功，多用于崩漏或虚损性出血，临床治疗血证时，配伍滋补炭药，如熟地黄炭、何首乌炭，可使其补而不腻[7]。故方中熟地黄与熟地黄炭合用，加大滋阴补血之力，使补而不腻。

2.2 止血与化瘀同用 李教授认为，子宫非时而下之血即离经之血，离经之血亦为瘀血，而瘀血既是崩漏的病因，又是病理产物，治疗上需止血与化瘀同用。唐·孙思邈《备急千金要方》云“瘀血占据血室，而致血不归经”，邪气侵袭和脏腑功能失调导致瘀血产生，离经之血不循常道，冲任失其所主，使离经之血阻滞胞宫，瘀积胞宫之血阻碍胞宫的正常泻下功能，瘀血不去，新血不得归经，加重瘀积，阻滞经脉，血液运行不畅，血行失度，逆乱可发为崩漏。临床上常见崩漏患者月经量大并夹有大量血块，此为出血与瘀血同时存在，应祛瘀与止血同治，使所生之新血得以归经，但不宜单独应用或大剂量、久用止血药，过用固涩使瘀血凝滞加重，应以血止为度[8]，中病即止。

瘀血是导致出血的常见原因，常用祛瘀止血法治疗，但崩漏的基础是虚，在祛瘀时需注意固护正气，不可使用大剂量走而不守的祛瘀药。故李教授提出，治疗崩漏需补涩合用止血、化瘀药物，如蒲黄、茜草、三七等。

2.3 组方特色 李教授将“大补肾精以澄源”治法作为基础，与用药宜静不宜动、止血化瘀同用思想相结合，应用不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减。药物组成：熟地黄30 g，熟地黄炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱莲15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g，三七粉(冲服)3 g，蒲黄10 g。清·魏之琇《续名医类案·崩漏》中记载“刘氏媪，年七十，病血行如壮年，月事久之，淋沥不断两月余……奄奄就毙……补气、补血或气血兼补之剂，漏下不止，反又多增变证。魏氏曰:以七旬之年，两月之病，非补何以能瘳? 第余之补异乎人之补，无虑也。与熟地二两，以一两炒炭，杞子一两，白芍炒、枣仁炒各五钱，酒连三分，四剂而淋沥止。去连四剂而肿胀消，诸症亦愈”。后人称此法为“不补补之”法。“不补补之”法方剂包括黄连、枸杞子、熟地黄、酸枣仁、白芍，含义是侧重补益肝肾而不是补气血。近代名医陈筱宝常用此法治疗功能性子宫出血，疗效颇佳[9]。李教授将前人经验与临床实践相结合，认为崩漏核心病机为肾精亏虚，故将不补补之方化裁，侧重补肾填精。熟地黄滋阴补血，生精补髓，熟地黄炭补血止血，熟地黄、熟地炭同用使滋阴止血之功更强。墨旱莲味甘、酸，性寒，滋补肝肾，凉血止血；蒲黄、三七粉化瘀止血；仙鹤草味涩，收敛止血；白芍养血柔肝,缓中止痛,敛阴收汗；砂仁温脾开胃，化湿行气，防过多滋阴药物滋腻碍胃。

四乌贼骨一芦茹丸出自《素问·腹中论》“歧伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？歧伯曰：以四乌贼骨一芦茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也”。此血枯者，可由少年时大脱血，如吐、衄、崩、漏，失血过多，或因醉后行房，阴精尽泄，精血两伤，气亦耗散所致。四乌贼骨一芦茹丸以乌贼骨、芦茹为主药，雀卵、鲍鱼汁为配药组成，常用于治疗女子精血亏虚，经水不利之闭经，后世将其扩展运用于血枯精亏诸证。乌贼骨即海螵蛸，性味咸、涩，是海洋动物乌贼科无针乌贼或金乌贼的内壳, 可制酸止痛，收敛止血，涩精止带，对出血不止者有收敛功效[10]。《本草纲目》谓“乌贼骨，厥阴血分药也，其味盛而走血也，故血枯血瘕，经闭崩带，下痢疳疾，厥阴本病也”。芦茹又名茜草，始载于《神农本草经》，为茜草科植物茜草的干燥根茎，又名红丝线、活血草、血见愁等[11-12]。《本草备要》谓其“色赤入营，气温行滞，味酸走肝，而咸走血”，在本方中更侧重其走血功效以活血化瘀止血。不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减方既补肾填精，又止血化瘀，使肾精得补且瘀祛以生新血。

现代药理研究表明，海螵蛸有显著的凝血作用，能缩短凝血时间和出血时间，对凝血因子、血小板聚集有抑制作用[13-14]。茜草生用能行血活血，消瘀通经，炒炭后其寒性降低，药性收敛，止血作用增强，是传统止血方剂“十灰散”主药之一。有研究者利用皮下注射肾上腺素加冰水浸泡法复制大鼠急性血瘀模型，在灌胃给予茜草或茜草炭后，发现全血黏度及血浆黏度均降低，血浆纤维蛋白原含量升高，凝血酶原时间延长，凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间缩短[15]。庄晓燕等[16]研究表明，墨旱莲水煎剂对热盛型胃出血小鼠模型有明显止血作用。刘世旺等[17]将墨旱莲提取物溶液与抗凝兔血混合，测定凝血时间，结果表明墨旱莲提取物溶液有止血、促凝血作用。沈旭楠等[18]研究表明，蒲黄中总黄酮有明显抗血小板聚集作用，蒲黄通过炒制后抗凝血的有效成分总黄酮类含量减少，鞣质含量增多，活血作用相对减弱，止血作用增强。有研究报道，太白洋参中活血和止血的有效成分是三七总皂苷[19]和三七素[20]。费鲜明等[21]发现仙鹤草水提物有抗凝、抗血栓作用，抑制血小板聚集，通过抑制内源凝血途径或活化外源凝血途径增加血液黏度而促凝。

3 典型病例

例1 周某，女，38岁，已婚。2018-07-23初诊。主诉：月经量大，淋沥不尽2个月。现病史：患者月经色黯红，夹有血块，伴腰膝痠软，头晕耳鸣，经口服左炔诺孕酮片治疗2个月效果不佳，2018-07-16停用。患者既往月经规律，月经周期29～30 d，经期5～6 d，色黯红，质稠夹有血块，无经行腹痛，纳可，二便调，患者平日工作忙碌，压力较大，熬夜频繁。盆腔彩超示：宫壁多发实性占位(子宫肌瘤合并腺肌症)，盆腔少量积液。刻诊：月经淋沥不尽，头晕，腰痠，乏力，舌红，苔白，脉细数。西医诊断：功能性子宫出血。中医诊断：崩漏。证属肾精亏虚，冲任不固。治宜补肾填精益髓。予不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减。药物组成：熟地黄30 g，熟地黄炭30 g，砂仁6 g(后下)，白芍15 g，墨旱莲15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g，蒲黄10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。2018-07-30二诊，患者服药5剂后月经干净，现证见腰痠，乏力，舌淡，苔白，脉细数。予四物汤合二至丸加减。药物组成：熟地黄30 g，当归10 g，白芍10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，黄柏10 g。5剂。2018-08-07三诊，患者述服药期间未出血，腰痠、乏力症状较前减轻，近日因家中琐事，情志不舒，夜寐欠佳。二诊方加酸枣仁20 g、合欢花10 g，继服1周巩固疗效。2018-08-20四诊，患者诉前一日出现阴道出血，出血量似月经量，伴腰痠，体力劳动后乏力，舌红，苔白，脉滑。考虑其应为月经来潮，证属肾精亏虚，冲任不固。治宜补肾填精益髓。予不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减。药物组成：熟地黄30 g，熟地黄炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱莲15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g，蒲黄10 g。7剂。2018-08-27五诊，患者诉服用四诊方后，月经5 d干净，现面色较前有光泽，乏力感较前明显好转，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉滑、有力。四诊方去茜草、熟地黄炭，熟地黄改为15 g，加茯苓10 g、党参10 g。继服7剂巩固疗效。

按：患者月经量大，淋沥不尽近2个月，平素工作劳累，频繁熬夜，起居无常，日久耗伤肾精，表现为腰膝痠软，头晕耳鸣；舌红，苔白，脉细数，属肾精亏虚之证；经血中夹有血块，此为出血与瘀血同时存在。治宜补肾填精，止血化瘀，调理冲任气血。初诊方用不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减方，止血与化瘀并用，使血止而不留瘀。二诊时患者月经干净，考虑患者崩漏日久，精血亏虚，予四物汤合二至丸加减滋阴补血调经。四物汤由熟地黄、当归、白芍、川芎组成，四物汤最早见于晚唐蔺道人所著《理伤续断方》，最初用来治疗外伤瘀血疼痛，宋代《太平惠民和剂局方》开始将其应用于妇科疾病的治疗，为补血调经基础方。二诊时患者月经已干净，故四物汤去川芎，四物汤补血填精，但川芎活血，出血刚止故去之，继续以补血养阴、滋补肝肾、大补精血为主。二至丸出自清代《医方集解》，由女贞子、墨旱莲各等份组成。《神农本草经》云女贞子“主补中安五脏，养精神，除百疾，久服肥健，轻身不老”。《新修本草》谓墨旱莲“主血痢，针灸疮发，洪血不可止者，敷之立已”，指出墨旱莲有止血作用。女贞子宜冬至日采收，墨旱莲宜夏至日采收，故两药合用名二至丸，有益肝肾、补阴血功效。菟丝子固冲任，枸杞子补肝肾，延胡索活血行气止痛，黄柏清热降火，炙甘草调和诸药。三诊时患者情志不畅，夜寐不安，故在二诊方基础上加酸枣仁、合欢花养心安神，疏肝解郁。四诊时根据患者舌苔脉象及症状，仍考虑肾精亏虚，继续补肾填精，予不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减。五诊时患者月经5 d止，乏力症状较前改善，故去熟地黄炭、茜草，其余诸药用量减量。

例2 秦某，女，48岁，已婚。2018-08-15初诊。主诉：月经淋沥不尽15 d。现病史：2018-08-03末次月经，经行至今，月经量大，色鲜红，夹有血块。患者平素月经规律，月经周期25～26 d，经行4 d，色黯红，夹有血块，经行腹痛，纳可，寐可，二便调。刻诊：小腹疼痛，腰痠乏力，舌黯红，苔白厚，脉细数。西医诊断：功能性子宫出血。中医诊断：崩漏。证属肾精亏虚，瘀血阻滞。治宜补肾填精，化瘀止血。予不补补之方合四乌贼骨一芦茹丸加减。药物组成：熟地黄30 g，熟地黄炭30 g，白芍10 g，墨旱莲15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g，蒲黄(包煎)10 g，三七(打粉)3 g，山药30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7剂。2018-08-23二诊，患者服药3剂后月经干净，腹痛减轻，腰痠，舌黯红，苔白厚，脉沉滑。予当归芍药散加减。药物组成：当归10 g，川芎6 g，赤芍10 g，益母草15 g，茯苓30 g，泽泻10 g，炒白术10 g，续断10 g，仙鹤草15 g，蒲黄(布包)10 g。5剂。2018-08-30三诊，腹痛、腰痠减轻，继服二诊方7剂巩固疗效。

4 结语

崩漏以月经周期紊乱、月经量多或经期延长及不规则阴道出血为主要表现。李教授认为，治病必求于本，崩漏的核心病机为肾精亏虚，冲任不固，提出“大补肾精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其标”的治法，肾精充足，冲任得固。组方用药上注重应用“静药”使血静不妄行，止血化瘀同用则瘀去血止，标本同治，塞流澄源，以期根治。

(指导老师：李 晶)