养心活血汤治疗老年心力衰竭的长期疗效研究*

胡龙涛，蔡芳妮，任耀龙，吴 晖，陈 锐，苏 建，郭靖辉

陕西中医药大学第二附属医院：1.呼吸科；2.检验科，陕西咸阳 712000；3.陕西中医药大学附属医院心内科，陕西咸阳 712000；陕西省安康市中医医院：4.老年病科；5.脑病科；6.心内科，陕西安康 725000；7.西安思源学院校医院，陕西西安 710038

心力衰竭作为临床常见的内科疾病，是多种心脏疾病发展到终末期的临床综合征，具有发病率高、致死率高等特点[1]。随着年龄的增长，心力衰竭的患病率明显升高，心力衰竭已经成为老年人住院和死亡的主要原因之一[2]。虽然心力衰竭的西医标准治疗方案在不断修订，但对于患者的生活质量及病死率仍没有明显的改善[3]。养心活血汤为国医大师雷忠义治疗心系疾病的经验方，对于心力衰竭具有良好的临床效果[4]。本研究应用养心活血汤联合常规抗心力衰竭西药治疗老年心力衰竭患者，取得了良好的临床效果，现就其长期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1-12月于安康市中医医院心内科及老年病科住院治疗的老年心力衰竭患者72例作为研究对象。(1)纳入标准：①符合心力衰竭诊断标准者；②符合气阴两虚血瘀证辨证标准者；③年龄65～80岁者；④美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者；⑤可配合完成干预及随访复查方案者。(2)排除标准：①生命体征不平稳者；②精神异常无法配合完成治疗方案者；③受试者依从性差，不能全程参与研究者；④正在参与其他药物临床试验者；⑤拒绝签署知情同意书者；⑥研究过程中出现严重的不良反应或病情发生恶化，据医生判断需停止试验者；⑦受试者在临床研究过程中不愿意继续进行临床试验，向研究人员提出中止试验要求者。将患者按照病程、心功能分级进行配对，应用SPSS20.0软件生成随机数字表，按照随机数字表将患者分为治疗组及对照组，每组各36例。截止治疗结束后6个月随访，治疗组中2例患者要求退出研究，1例因外伤死亡，对照组中4例患者要求退出研究，1例因猝死失访。将退出研究、死亡等失访患者及其配对者剔除，共纳入有效观察患者58例，每组各29例。治疗组中男19例，女10例；平均年龄(75.18±6.84)岁；病程1～12年，平均(7.56±1.83)年；基础心脏疾病中冠心病25例，风湿性心脏瓣膜病4例，心肌病1例，原发性高血压6例；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级19例。对照组中男18例，女11例；平均年龄(74.91±7.26)岁；病程1～11年，平均(7.31±1.77)年；基础心脏疾病中冠心病23例，风湿性心脏瓣膜病2例，心肌病1例，高血压性心脏病7例；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级19例。2组有效观察患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。向所有参与试验患者均告知相关获益及风险，签署临床试验同意书。

1.2诊断及辨证标准 西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]，心功能分级标准采用NYHA心功能分级方法。中医辨证参照2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]及2016 年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[7]中“心气虚证”与“心血瘀阻证”的证候诊断标准。气阴两虚血瘀证诊断标准如下，(1)主症：胸闷、气短。(2)次症：①心悸；②乏力； ③倦怠懒言；④自汗盗汗；⑤唇舌紫暗或舌红少苔；⑥舌下瘀点瘀斑；⑦脉细涩或细弱。凡具有主症及次症4项以上者，即诊断为气阴两虚血瘀证。

1.3治疗方法 对照组：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]推荐的规范疗法，依据患者具体情况选用最合适的治疗方法。(1)利尿剂：呋塞米、螺内酯；(2)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：依那普利、贝那普利；(3)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：缬沙坦、厄贝沙坦(不能耐受ACEI 者改用 ARB)；(4)β受体拮抗剂：美托洛尔；(5)正性肌力药：地高辛；(6)其他：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙。治疗组：患者在接受对照组西药规范治疗的基础上应用国医大师雷忠义的经验方养心活血汤：人参10 g、麦冬15 g、五味子10 g、陈皮10 g、丹参30 g、三七粉3 g，中药颗粒剂，温水冲服(200 mL)，每日一剂，早晚分服。两组患者疗程均为14 d，治疗完成后随访6个月。

1.4检测方法 心脏功能指标观察：于治疗前及治疗结束后6个月分别行心脏超声检查，比较左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)变化。生活质量评价：采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(MLHFQ)及6 min步行距离(6MWT)对患者入院时、治疗结束后6个月的生活质量及运动耐力进行评估。安全性指标观察：治疗结束后6个月内随访患者，记录再次因心力衰竭住院次数，并于治疗前及治疗结束6个月后检测患者的血常规、肝功能、肾功能指标，观察有无不良反应。

2 结 果

2.1两组患者随访情况 治疗结束后6个月最后一次随访，治疗组中有2例(6.9%)再次因心力衰竭住院治疗，对照组中有5例(17.2%)再次因心力衰竭住院治疗，两组6个月内再次因心力衰竭住院的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发现肝肾功能损害及其他不良反应。

2.2两组患者治疗前后心脏功能指标比较 两组患者治疗前LVEDV、LVESV、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEDV、LVESV均明显降低，LVEF明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组的心脏功能指标改善程度明显优于对照组，两组LVEDV、LVESV、LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后心脏功能指标比较

2.3两组患者治疗前后6MWT、MLHFQ评分比较 两组患者治疗前6MWT、MLHFQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组6MWT明显变长，MLHFQ评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，对照组6MWT、MLHFQ评分较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组的6MWT明显长于对照组，MLHFQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后6MWT、MLHFQ评分比较

3 讨 论

由于我国人口老龄化进程的进一步加快，老年心力衰竭的发病率与病死率均逐年升高[8]。不断增加的老年心力衰竭患者给社会造成了极大的经济负担，已成为主要公共卫生问题之一[9]。随着对心力衰竭研究的进一步深入，对于心力衰竭的治疗策略逐渐由改善血流动力学障碍、减轻临床症状转变为抑制心力衰竭的发生和进展、提高患者日常生活质量、降低恶性心血管事件发生率、改善长期预后[10]。但是由于老年人脏器功能衰退，常常不能耐受心力衰竭指南规定的药物剂量，临床疗效较差，治疗获益不明确[11]。

心力衰竭的发生与先天禀赋不足、外感六淫、饮食不当、内伤情志及过劳均有关，是由于一种或多种致病因素互相作用导致心脏的功能虚损，心气亏耗，阴阳损伤，进而导致痰浊、水饮、瘀血等病理产物的蓄积，最终形成正气衰败、邪气壅盛，出现阴阳离决之危重症候[12]。依据心力衰竭病因不同，可分为虚实两端，虚即心脏之气血阴阳虚损，实即痰浊、水饮、瘀血凝滞。临床研究显示，心力衰竭的基本病机为本虚标实，证型为气阴两虚血瘀证[13]。因此，在心力衰竭的辨治过程中，应时刻遵循“虚则补之”“实则泻之”的治疗原则[14]。补虚首重补益心气，取“正气存内、邪不可干”“邪之所凑、其气必虚”之意，同时兼顾补阴养血，使心阴充盈，本脏得养，才能固其本。泻实则应先通气滞、祛血瘀，心主血脉，当心脏虚损，主血脉的能力下降，则出现气滞血瘀。随着血脉瘀阻的进展，水液代谢异常，痰浊、水饮停滞体内，最终形成邪气壅实之象，因此，在活血的同时应兼顾理气、化痰、利水等法，使诸邪尽去，得获邪去正安之效。因此，对于老年心力衰竭的治疗应以益气养阴、化痰祛瘀为基础治法[15]。

养心活血汤为国医大师雷忠义多年总结拟定的治疗冠心病的经验方，全方由人参、麦冬、五味子、陈皮、丹参、三七粉组成。方中生脉散补气养阴，以扶正为本。因老年人正气虚弱，不耐攻伐，因此先以益气扶正之生脉饮补益患者虚弱的正气，鼓动、协助患者自身的正气抗邪。现代研究证实，生脉饮组方能明显改善患者的心脏收缩及舒张功能、心室重构、瓣膜状态、肺动脉压力，提高患者生活质量[16]。丹参、三七活血通络，陈皮理气健脾化痰，此三味药针对心力衰竭患者的邪实之证，理气滞、消血瘀、化痰浊。诸药合用，扶正与驱邪并重，得获良效。动物实验证实，养心活血汤具有心肌保护作用，可调节心力衰竭模型大鼠血清心钠素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ及脑钠肽水平，从而改善心力衰竭[17-18]。

心脏超声检查作为心力衰竭的常规检查，能够有效地评价心脏储备功能，评估患者的临床预后，并能够指导治疗方案中的药物选择[19]。本研究显示，经养心活血汤治疗患者，心脏超声检查提示患者LVEDV、LVESV明显降低，LVEF明显升高，且其改善程度明显优于对照组。提示养心活血汤对于改善心力衰竭患者的远期心脏功能具有较好的作用。

6MWT是通过患者6 min内的步行距离评价患者心肺功能的检查方法，具有实施简便、安全的优点，能够预测患者的再入院率和病死率，目前被广泛作为心脏功能评价和患者生活能力评价的指标之一[20]。MLHFQ评分能够主观、全面地体现患者的生活质量。本研究结果显示，治疗组采用养心活血汤治疗结束6个月后，6MWT及MLHFQ评分均明显优于对照组，证实养心活血汤能够有效提高老年心力衰竭患者的日常生活质量。随访结果也显示，养心活血汤治疗后患者6个月内再次因心力衰竭住院的发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明养心活血汤在老年心力衰竭患者的长期治疗中具有明显的优势。

养心活血汤能够有效提高老年心力衰竭患者的心脏功能，提高患者的生活质量，降低患者再次因心力衰竭住院的风险，具有良好的临床疗效。由于研究所限，样本量较小，在后期可进行多中心、大样本的进一步研究。