新标准视角下三级医院等级评审的实践与思考

文/向宗城 成爱民 谭邦华

等级医院评审是深化医药卫生体制改革的重要抓手，对健全现代医院管理制度、提高医院综合管理水平、促进医院高质量发展具有重要的导向激励作用。

医院等级是医院功能任务、规模和管理、质量与水平的综合标志，是医院综合实力的具体体现。医院等级评审工作是政府实施行业监管、强化医院管理的重要行政手段，是推动医院加强内涵建设、建立完善现代医院管理制度、深化医药卫生体制改革、促进医院高质量发展的重要抓手。

《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《新版标准》）的发布，标志着我国新一轮三级医院等级评审工作正式启动。《新版标准》或许会给新时代医院管理尤其是运营管理带来新的挑战与考验，但必将对健全现代医院管理制度、提高医院综合管理水平，促进医院高质量发展起到重要的导向激励作用，并产生深远的积极影响。

新评审标准的特点

鲜明的时代性

《新版标准》以多项法律法规为依托，尤其是充分融入《医疗质量管理办法》《基本医疗卫生与健康促进法》等系列近年来颁布实施的政策法规，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等医改要求，凸显了医院的法制意识和安全意识。增加资源配置、服务能力、质量安全等日常监测指标的比重，助力医院深化内涵建设、加快提升医疗技术以及推动医院提高质量管理、运营效率、持续发展，契合新时代要求并顺应了新时代医院高质量发展趋势，具有鲜明的时代特征。

政策的指导性

《新版标准》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理，明确了评审表述方式和结果判定原则，强化定量指标条款，整合简化现场评审事项，实行评审总分千分制，第二部分占比不低于60%、第三部分占比不高于40%，且规定了数据指标采集原则、赋分规则、现场核查以及第三部分最低得分比例等，成为医院管理“指挥棒”和“风向标”，为各地有序开展评审工作提供了基本遵循。

操作的灵活性

图1 医院等级评审政策溯源

顺应国务院“放管服”改革要求，国家卫生健康委实行三级医院评审结论备案管理，允许各省级卫生健康行政部门根据当前医疗卫生工作重点和地域特点，在遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则下，可结合各地经济发展水平、地理人文、医疗服务需求等实际因素，因地制宜制定评审标准实施细则和监测指标，在评审章节赋分与计分规则方面，给予地方一定的灵活性，让医院等级评审更加符合地方实际，增强了医院等级评审的可操作性。

结果的客观性

《新版标准》最大的特点，就是评审方式由主观定性向客观定量转变，由以往以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以坚持日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的思路和方向，增加数据权重占比、精简合并条款，“以数据说话”，倒逼医院把更多精力放在日常医疗质量提升和精细化管理上，尽可能地减少现场评审主观偏倚的可能性，增强了医院等级评审结果判定的客观性。

医院周期性评审工作实践

2021年重庆市卫生健康委印发了《重庆市三级医院评审标准实施细则（2020版）》，组织召开了全市专题培训解读会，正式启用新标准实施三级医院等级评审和全市三级医院周期性评审工作。

重庆市开州区人民医院于2013年创建为国家三级甲等综合医院，通过“十三五”时期的建设，在医院管理、人才培养、学科建设、功能拓展、能力提升等方面得到了长足发展，进一步夯实了三级甲等综合医院的内涵基础，医院综合实力跃居全市区县级综合医院前列，并将于2022年接受市级第二轮市级周期性评审。

建立完善组织管理架构

为有序推进周期性评审工作，遵循市级《评审标准实施细则》要求，成立了以党委书记、院长为组长的医院周期性评审工作领导小组，全面负责医院周期性评审的组织领导、综合协调和督促指导工作。对应现场评审工作需要，分设了医院管理组、数据评价组、医疗医技组、护理院感组、财务后勤组、督导考核组6个工作组，专设评审办公室，参与协调各工作组日常相关工作。

压紧扣实管理职责任务

制定《三级医院周期性评审工作实施方案》，明确各工作组及评审办公室具体职责、实施步骤以及工作纪律要求，并根据市级《评审标准实施细则》3个部分及章节内容，原则上按医院班子成员日常分管工作分类细化确定各组工作任务。各工作组对《任务分解表》所罗列的“章节条款”负责，加强全过程管理，指导帮助并研究分析普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题；各任务科室管理人员为科室迎评工作第一责任人，对本科室所涉条款负责，充分发挥好科室评审小组团队作用。

抓细做实迎评各环节工作

医院周期性评审工作实行限期办结制和责任追究制。以各工作组为单位，开展标准细则培训、自查自评、数据汇总、问题整改、建档立卷等工作，紧盯薄弱短板，紧盯突出问题，紧盯整改成效。各职能部门及临床医技科室，在全面自查的基础上，以查找缺陷为重点，以整改缺陷为目标，强化“零缺陷”意识，确保各章节资料符合逻辑且相互对应，确保各类各项统计数据完整准确，确保各章节条款达到三级甲等医院评审标准（分值）。定期召开院级专题推进会议，定期开展督查指导，定期印发督导考核通报。

全方位实施综合性自查评价

遵照《重庆市医疗机构评审工作实施细则》的要求，就推进公立医院综合改革、医院党的建设以及评审周期内涉及市区卫生健康行政部门组织开展的医院管理、重点学科与特色专科建设、“三基三严”、规培基地建设、医疗质量安全督导检查等系列情况，全方位开展自查自评，分组建立《问题整改台账》，同步收集汇总医院建设发展亮点（成效），分章节规范撰写《自评报告》。尤其是涉及第二部分医疗服务能力与质量安全“监测数据”（见表1）和第三部分现场评审章节数据类，数据评价组按照数据采集原则、核查准备指引及其赋分与计分规则，开展全评审周期年度数据评价并建立《数据目录清单》《指标数据集》，确保医院评审年度数据的真实性、完整性、逻辑性和复核溯源性，防范错误数据导致惩罚性扣分情形发生。

表1 医疗服务能力与质量安全监测数据赋分比例（以重庆市为例）

对医院评审工作的思考

医院以周期性评审为契机，多措并举实施了评审各项准备工作，一定程度上夯实了医院评审迎检基础，提高了医院管理内涵并取得了阶段性成效。笔者结合医院新一轮周期性评审实践性探索，立足新评审标准视角，就如何顺应新标准要求，加强“围评期”医院管理，达到以评促建、以评促改、评建并举目的等方面提出针对性建议，以供同道借鉴参考。

主动适应新评审标准要求

医院周期性评审工作，不仅是新形势下推进公立医院综合改革发展的客观要求，而且事关医院建设发展大局与区域性卫生健康事业全局，是医院职工义不容辞担当的政治责任。基于新一轮医院等级评审方式，由主观定性向客观定量转变，从医院管理者到普通员工应转变观念，克服惯性思维，认真组织研析标准细则条款内涵，从组织领导、全员培训、任务分解、建章立制、管理机制、数据溯源、自查自评等方面﹐主动适应《新版标准》要求及其评审规则变化。

笔者认为开展等级医院评审的基础是吃透标准﹐根本是全面梳理掌握医院评审周期内情况﹐关键是细化分解并严格落实任务计划，不仅把评审迎检当作一次专项任务，重要的是将等级评审与日常工作有机融合，切实加强和规范医院管理，真正达到以评促建、以评促改、评建并举的目的。

坚持依法执业是前提保障

《新版标准》前置部分规定了“一票否决”情形，依法执业的重要程度可见一斑。医院应切实履行医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗服务执业行为，按照国家卫生健康委《医疗机构依法执业自查管理办法》要求，制定医院《依法执业自查工作制度》及其《工作方案》，明确医院职能部门自查工作任务清单，开展好日常自查、季度自查、专项自查和年度自查工作，将医院依法执业自查情况纳入院务公开重要内容，切实降低医院经营管理风险，确保医疗安全，以对医院和社会高度负责的态度守住行业底线，杜绝失信违法事件，维护好医院公信力和行业良好的社会声誉。

重视全评审周期数据质控

《新版标准》中“医疗服务能力与质量安全监测数据”部分，对整个评审工作大局起着决定性作用。医院应高度重视全评审周期数据盘点汇总，组建以院长为组长的院级数据填报专项小组，安排专人跟踪数据提取、整理和分析，建立完善指标数据指引清单，包含数据定义、采集方式、数据来源、统计责任部门、数据汇总部门、统计语句及说明等要素，做到每个指标数据可追溯。

强化日常数据填报审核质量关，实行科主任-分管领导-院长三级审核机制，注重数据关联性、逻辑性、真实性、准确性和趋势性，关注极端值，避免出现错误数据。

建立完善数据监测与分析长效机制，结合国家三级公立医院绩效考核，重点关注并建立三级医院评价基础指标数据库，按年度形成数据集。

务实便捷对待现场评价

依据新评审标准结果判定原则，三级甲等医院现场评价得分不得低于90%，且现场复核数据比例不低于医院上报数据的20%。医院应根据现场评价工作需要，设立相应迎评小组，形成与现场评审专家组一对一的迎检对接关系，便于及时沟通传递医院工作开展情况；尤其关注现场数据复核环节，准备好数据目录清单及支撑资料，针对部分统计口径不一的数据做好现场解释工作，保证复核原始数据可追溯、真实、准确；全方位厘清现场迎评注意事项和应知应会知识，加强和引导员工知晓并从容应对，做到解释清楚、条理清晰。

加强医院信息化平台建设

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》指出：传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要，利用信息化手段快速准确地获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件，且《新版标准》已明确数据采集方式为“直采+填报”，而未来将是“直采”。

鉴于此，医院应全面加强信息化平台建设，建立完善涵盖人力资源、医疗护理、DRGs质量控制、单病种管理、HIS/NIS/CIS、药师事前审方等反映医院运行和医院质量管控指标体系，尤其是涉及医院评审数据采集网络平台建设，基本达到“电子病历四级”“医院信息互联互通标准化成熟度四级甲等”“智慧医院四级”和“计算机安全等级保护三级”水平。不仅利于医院评审指标数据的自动抓取、监控和原始数据溯源，而且便于常态化绩效国考数据提供，更为医院管理者提供决策支撑，从而整体提升医院运营管理效益效率。

医院等级评审是一个动态的持续循环过程，加强新时代医院管理必须注重把握评价前期、评价期、评价后期3个阶段工作，促进医院规范化管理。在新一轮医院评审中，医院管理者应深入思考如何有效把握评价前期，医院上下应精研评审标准，以内部运营管理和质量安全建设为目标，应用多元质量管理工具开展指标监测和质量追踪，发现并整改质量与安全问题，实现管理方式向规范化、标准化、数据化、精细化转变，提升综合管理水平，持续改进医疗质量，提高患者满意度。评价期，积极配合现场评审，实事求是地展示医院工作开展情况。评价后期，抓好抓实PDCA大循环管理，持续关注医院质量、技术和效率持续改进提升，建立医院评审指标动态追踪机制，防范医院管理发生评审后滑坡现象。