针刀治疗颈性眩晕的Meta分析*

詹炜祎 刘光明 杨佳裕 季 伟 邵 铮 蒋恩宇 钱晋宇 孙 波

颈性眩晕(Cervical vertigo，CV)早在1955年就已经被提出[1]，此病是以围绕眩晕(或头晕)为主症的症候群，还包括了颈项板滞及疼痛、心悸、恶心、呕吐、耳鸣、视觉障碍等等，但缺乏阳性体征及特异性的辅助检查，其发病机制尚未明确[2]，故治疗方式及效果不尽相同。因此，探寻颈性眩晕的有效治疗方法是目前急需解决的重要问题。

针刀疗法是1976年由朱汉章教授创立的一种全新治疗方式。通过切开或分离已发生病理改变的软组织，改变肌肉的异常紧张状态，从而减轻局部神经、血管的卡压，以恢复颈部生物力学平衡。近年来，针刀治疗颈性眩晕发展迅速，且临床效果多为满意，但针刀疗法的疗效是否优于其他疗法，目前尚缺乏循证医学的证据。故本研究旨在对针刀治疗颈性眩晕的临床疗效和安全性进行系统评价，为针刀疗法提供新的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究类型：针刀治疗颈性眩晕的RCT，文献限中、英文；②研究对象：有明确的诊断标准和疗效标准，性别、年龄、病程、病例来源不限；③干预措施：研究组以针刀为主(可辅助以手法、理疗、药物或封闭治疗)，对照组采用非针刀疗法；④结局指标：临床疗效(有效率)、基底动脉平均血流速度、眩晕障碍评分(DHI)、症状与功能评估量表(ESCV)、不良反应等。

1.1.2 排除标准①重复发表的文献；②原始研究数据不可得；③非RCT研究。

1.2 检索策略计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库(WanFang Data)，搜集单用针刀或针刀与其他治疗联用治疗颈性眩晕的相关RCT。检索时限均为从建库至2020年8月31日。英文检索词包括：Cervical vertigo、acupotomy、needle-knife、random trials、randomized controlled trial；中文检索词包括:针刀、颈性眩晕、随机对照研究。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

1.3 研究资料的提取包括标题、第一作者、发表年份、研究类型、样本量、干预措施、治疗周期、观察指标及对应数据。

1.4 质量评价依据 Cochrane 评价手册5.1.0提供的随机对照试验的质量评价标准进行评价：①随机序列的产生；②分配隐藏；③实施者和参与者双盲；④结局评估中的盲法；⑤不全结局的数据；⑥发表偏倚。⑦其他偏倚来源在以上条目中，回答“是”表示偏倚风险低，回答“否”表示偏倚风险高，回答“不清楚”表示偏倚风险不确定。质量评价由2名研究者独立实施并且进行交叉核对，如果遇到分歧讨论解决。

1.5 统计学方法采用STATA 15.0、RevMan 5.3进行Meta分析；用Q检验(I2值)来评估纳入研究的异质性。若P>0.1，当I2≤ 50%，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型。二分类指标合并效应量为比值比(Odds ratio, OR)，连续性数据合并效应量为加权均数差(Weighted mean difference，WMD)并计算95%可信区间。亚组分析按照具体干预方式进行划分。发表偏倚用漏斗图表示，用敏感性分析来检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 检索结果初检出527篇文献，将文献导入Endnote X9并去重复文献，得262篇文献，经浏览标题、摘要、全文等逐层筛选后，最终纳入23个RCT[3-23]，均为中文文献，并采用了国内外公认的诊断标准及疗效标准，结局指标可信度高，基线具有一致性，共纳入2148例患者，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选及流程

2.2 纳入文献的基本情况纳入文献的基本特征见表1，偏倚风险评估结果见表2。本次分析纳入的23个RCT在分组隐藏及对参与者和实施者的盲法方面存在偏倚风险。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究偏倚风险评价

2.3 质量评价结果随机方法：1项试验[19]未提及盲法，故被判为高风险，5项试验[4,7,8,11,16]仅提及随机字样，故被判为中风险，其余试验均说明了随机方法。分配隐藏：1项试验[19]未提及分配隐藏，故被判为高风险；2项试验[23,24]提及了分配隐藏方案，故判为低风险，其余试验均提及了分配隐藏，故判为中风险。研究对象、治疗方案实施者采用盲法的与否: 所有试验被判为高风险，因为在此研究中目前不可能实施；结局测量者采用盲法与否：所有试验均未提及盲法的设立。数据完整性：所有试验数据完整。报告偏倚：所有试验均具有描述报告偏倚。质量评价结果见图2。

图2 偏倚风险分析

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率共纳入23项研究[3-25]，因P>0.1，且I2≤ 50%，所以均采用固定效应模型，Meta分析结果显示，针刀疗法有效率明显高于非针刀疗法，差异有统计学意义[OR=3.98，95%CI：(3.03, 5.24)]。后进行亚组分析， Meta分析结果显示除针刀+药物治疗 VS. 联合治疗[OR=4.06，95%CI：(0.79,21.02)]外，其余亚组差异均有统计学意义(P<0.05)。见图3。

图3 有效率的Meta分析及亚组分析

2.4.2 症状与功能评估量表ESCV共纳入12[3,4,6,6,10,12,13,15,18,19,21,24]项研究，因P<0.1，所以采用随机效应模型，Meta分析结果显示，针刀疗法症状与功能评估量表评分优于非针刀疗法，差异有统计学意义[WMD=4.95，95%CI：(2.59, 7.30)]。后进行亚组分析，除针刀+非药物治疗 VS单一治疗用随机效应模型外，其余均采用固定效应模型。Meta分析结果显示所有亚组差异均有统计学意义(P<0.05)。见图4。

图4 症状与功能评估量表ESCV的Meta分析及亚组分析

2.4.3 基底动脉平均血流速度共纳入9项研究[3,5,8,12,13,16,17,21,24]，因P<0.1，所以采用随机效应模型Meta分析结果显示，针刀疗法在改善基底动脉血流速度方面优于非针刀疗法，差异有统计学意义[WMD=-5.92，95%CI：(3.45, 8.39)]。后进行亚组分析， Meta分析结果显示所有亚组差异均有统计学意义(P<0.05)。见图5。

图5 基底动脉平均血流速度的Meta分析及亚组分析

2.5 发表偏倚漏斗图显示并不成明显的对称，提示可能存在发表偏移。见图6。

图6 发表偏倚漏斗图

2.6 敏感性分析采用逐项剔除的方法对纳人文献数据进行敏感性分析，结果显示各项Meta分析无显著改变，表明研究结果稳定可靠。

2.7 安全性评价所有纳入文献均未提及不良反应发生情况。

3 讨论

颈性眩晕在中医学中属于“眩晕病”范畴，其病因病机复杂，最早见于《黄帝内经》，并将其命名为“眩冒”，认为眩晕属肝，与髓海不足、血虚等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。在金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病》载：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了眩晕的病机主要为风火痰瘀互结。肝肾阴亏，水不涵木，筋脉失养，血行不畅，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，从而导致了眩晕的出现。现代医学认为，现阶段对于颈性眩晕的发病机制尚无确切定论，加之“眩晕”是一个主观性很强的主诉，很难通过动物模型进行模拟[24]。总结现有学说，主要包括2类：①由于颈椎不稳与本体感受器异常，引发神经冲动传入前庭核障碍，从而产生眩晕症状[1, 25, 26]；②交感神经受刺激，引起椎-基底动脉系统反射性血管痉挛，椎动脉供血下降，产生颈性眩晕[27, 28]。

目前，临床上治疗颈性眩晕的方法主要包括：制动、理疗、推拿、针灸、西药等，对于重度颈性眩晕患者往往临床上选择手术治疗，然手术治疗尽管见效较快，但颈部手术风险大、费用高也是不可忽视的一个问题。针刀是将中医毫针与西医手术结合的一种新型微创疗法，与其他疗法相比，针刀具有针和刀的双重作用，既包括了西医对软组织的切开松解作用，也包括了类似毫针针刺产生的得气效应。通过切、割、剥等方式，松解剥离及穴位刺激，解除肌肉挛缩，调整小关节紊乱，加速局部血运，加速炎性物质吸收，缓解神经血管卡压情况，使颈部本体感受器障碍及交感神经功能得以恢复，从而改善椎-基底动脉血流情况，最终达到减轻主症及伴随症状[29]，也符合中医“通则不痛”这一理论依据。

本次Meta分析结果显示，针刀治疗颈性眩晕有效率、ESCV评分、DHI评分均优于对照组，而在改善血流动力方面，亦有明显的优势，提示临床上治疗颈性眩晕可将针刀疗法纳入有效治疗方法之中。本次Meta分析纳入的23个RCT在分组隐藏及对参与者和实施者的盲法方面存在较大的偏倚风险，这是由于在真实世界中，针刀疗法等非药物疗法较难做到法盲，这是因为客观因素所导致的。虽然论证强度受到一定的限制，但是针刀治疗颈性眩晕中的显著优势。目前，对于针刀治疗颈性眩晕的不良反应发生情况报道较少，但基于颈部复杂结构，其神经、血管等组织空间紧密，当前针刀的操作大多凭借临床医师的经验及手感来治疗，这就给临床医师带来了一个很多的挑战。但近年来，有研究通过超声下配合针刺治疗颈性眩晕就很好的解决了这个问题，因在引导下的精确操作，能最大限度的避免伤及颈部血管神经及肌肉，并能精确找到治疗部位，极大的提高了临床的安全性[30]。

综上所述，当前证据显示，针刀治疗进行颈性眩晕具有一定的优势，但仍建议开展更多设计严谨的大样本多中心RCT进行验证，并且开展基础研究探讨颈性眩晕的发病机制。