滁州市国家集中采购政策实施前后药物的可负担性评价

宋玉清，辛洪亮

0 引言

2018年，我国卫生总费用占GDP比重达到6.6%[1]。刘巧艳等[2]指出，药品费用是卫生总费用的重要影响因素，而我国患者的药品费用在医疗总费用的占比高达40%～60%[3]。药品费用成为患者和政府的沉重负担。多年来，药品价格改革一直备受关注，从药品集中采购到政府开放药品价格，再到以控制药占比为主的医疗费用结构改革，都在试图寻找降低药品费用、提高药物的可负担性的合理途径[4]，但都收效甚微。2018年11月,中央全面深化改革委员会通过《国家组织药品集中采购试点方案》[5]，2018年12月由国家医保局主导的“4+7”城市药品带量集中采购在上海正式实施，试点城市分别为北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安(简称“4+7”城市)，试点启动以来该政策取得了积极进展和成效。2019年9月，国家医疗保障局等九部门联合发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》[6]，试点区域扩大到全国范围。测算国家集中采购政策实施前后的药物可负担性可以在一定程度上反映该政策实施后的效果。

滁州市为安徽省地级市，2019年12月27日全面实施药品集中采购政策[7]。本文拟通过测算滁州市集中采购政策实施前后药品的负担性来评价该政策的实施效果，为安徽省完善药品集中采购政策提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2019年、2020年的相关数据进行集中采购前和集中采购后对比。通过调查表选取滁州市二级及以上公立医疗机构(共16家)2019-2020年第一批国家集中采购药品(以下简称中标药品)及相同通用名非国家集中采购药品(以下简称非中标药品)的相关信息，包括药品通用名、药品规格、厂家、价格、使用数量、使用金额等。

1.2 研究方法 本研究采用回顾性分析方法，使用Excel软件进行数据处理和比对。

2 可负担性评价方法

2.1 测算层面 药品的可负担性测算可分为2个层面，一是患者和家庭层面，二是卫生医疗系统层面。

2.2 测算方法 对于患者和家庭层面可负担性的测算，当前国际上应用比较广泛的可负担性测算方法主要有3种，即非政府雇员工资法(WHO/HAI)、灾难性药品支出评价法、药品支出致贫作用评价方法[8]。根据方龙宝等[8-9]的分析，灾难性药品支出评价法、药品支出致贫作用评价法没有从药品的角度测算可负担性，而WHO/HAI测算法的关键点在于药品，较为科学，因此本文使用WHO/HAI测算法。药品的 WHO/HAI测算法指计算为治疗某疾病一个疗程的药品费用相当于政府非技术人员最低日薪的倍数。可负担性评价标准，用于药品治疗的费用不超过最低日薪1倍，则认为该药品可负担性较好，反之较差[10]。

对于卫生医疗系统方面的测算主要从宏观角度出发，计算药品费用占卫生总费用比值的变化、药品占GDP比值变化。

3 数据分析

3.1 分析指标

3.1.1 患者和家庭层面 药品的限定日费用(Defined daily dose consumption，DDDC)为患者应用该药品的平均日费用，DDDC=该药品的销售金额/该药品的用药频度(Defined daily doses，DDDs)，DDDC越大，表示该患者的经济压力越大。

药品的可负担性=限定日剂量×单位剂量价格×治疗周期/最低日薪。其中，药品的限定日剂量(Defined daily dose，DDD)主要从WHO官方网站查询，对于无法在官网上查询的药品，可根据《ATC分类和DDD分配指南》中的分配原则，将DDD值设为每日给药剂量[11]。单位剂量价格采用药品的中位价格(分别统计2019年、2020年各公立医疗机构调查表中药品售价，其中相同品名、相同规格、相同厂家、相同价格的药品视为重复数据，仅作为1条处理)。根据《国家基本药物处方集》，急性感染治疗周期为7 d，慢性病治疗周期为30 d，而右美托咪定主要用于全麻患者的镇静，因此，治疗周期设定为1 d。

3.1.2 医疗卫生系统层面 分别计算2019年和2020年16家医疗机构药品使用金额占滁州市卫生总费用比值、药品费用占滁州市GDP比值及人均药品费用。

3.2 结果分析

3.2.1 调查药品的基本信息 本次调查的药品共25种，包含16家医院2019、2020年所使用的同一品种、不同厂家及规格的所有药品。经统计，赖诺普利未在所调查医院内使用，此次调查数据仅包括24种药品，药品具体信息及价格见表1。

表1 滁州市16家公立医疗机构2019、2020年中标及非中标药品的价格情况

3.2.2 DDDC 对比集中采购政策前后同一种药品的DDDC，反映患者用药的经济压力，共有21种药品的DDDC值降低，表明患者使用这21种药品的经济压力减小，其中利培酮的DDDC降幅最大；有2种药品的DDDC值升高，患者的经济压力增加；帕罗西汀在2019年未使用，DDDC值未获得，详细结果见表2。

表2 滁州市16家公立医疗机构2019、2020年DDDC值及降幅比例

3.2.3 WHO/HAI测算法 滁州市政府非技术人员最低日薪按照安徽省最新的2018年人力资源和社会保障厅公布的最低工资标准计算，滁州市区为1 250元/月，非市区工资标准为1 150元/月，计算平均工资标准为1 200元/月，平均日薪为40元/d。药品的可负担性详细结果见表3。

结合表3数据，2019年仅有苯磺酸氨氯地平、蒙脱石2种药品(8.33%)的可负担性较好，其余22种药品的可负担性均较差。2020年厄贝沙坦、福辛普利、蒙脱石、孟鲁司特钠、依那普利5种药品(20.83%)的可负担性较好。22种药品的2019年中位可负担性低于2020年。

表3 24种调查药品可负担性比较

3.2.4 医疗卫生系统层面可负担性 集中采购政策实施后药品费用占卫生总费用、GDP比值均下降，药品费用占卫生总费用的比例由2.524 9%降为1.288 4%，药品费用占GDP比例由4.472 7降为 2.267 5，详细结果见图1。

图1 药品费用占比注：数据来源滁州市统计局

4 讨论

破解以药养医困局、降低药品价格一直是医改的重要目标。2015年2月国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国发办〔2015〕7号)，同年6月国家卫生计生委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号)，明确以省(区、市)为单位，确定采购范围、网上采购、坚持双信封招标制度、量价挂钩、改进医院药款结算管理、完善药品配送、全程监控，保障药品质量与供应，落实带量采购政策。而省级集采药品目录庞大、医疗机构众多、地区发展水平差异较大，普遍出现了“招而不采”“招采分离”现象，并未完成量价挂钩这一步骤。而集中采购政策是在保证药品质量的前提下量价挂钩、以量换价，最终促使中标药品价格大幅度下降。该政策实施后，患者的药品费用、经济压力均有所变化，通过本研究大致了解滁州市患者的用药负担变化，为安徽省完善集中采购政策提供数据支持。

从药品限定日费用来看，集中采购政策实施后，恩替卡韦与利培酮的DDDC降幅达到90%以上，最小的降幅也达到18%以上，极大地缓解了患者的经济压力。而培美曲塞二钠与右美托咪定的DDDC升高，从调查的16家公立医疗机构数据来看，培美曲塞二钠与右美托咪定中标后的价格高于非中标药品。集中采购政策的重要目的之一就是在保证药品质量的前提下尽可能选择低价药品，而不是唯低价论，且集中采购政策要求中标药品使用量需要达到公立医疗机构年度总用量的60%，因此培美曲塞二钠与右美托咪定的DDDC值升高。

集中采购政策的目的是降低药价，减轻患者的用药负担，但培美曲塞二钠与右美托咪定的实施结果与政策目的相违背，建议各家医院在完成采购量的同时仍继续使用原药品，政府在制定第2年采购量时可考虑此种情况。

从WHO/HAI测算结果可以看出，大部分药品的可负担性均较差，集中采购政策实施后有所改善，但对滁州市的患者来说，药品的可负担性仍有待提高。在政策实施前，仅有苯磺酸氨氯地平和蒙脱石的可负担性小于1，其余药品的可负担性均大于1，且吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞二钠、氟比洛芬酯的可负担性非常差，这表明抗肿瘤药物的价格昂贵，一般收入的家庭难以负担该药物的治疗。政策实施后，有22种药品的可负担性有所改善，而苯磺酸氨氯地平和帕罗西汀的可负担性变差。结合药品DDDC值来看，两者的结果有冲突，主要原因是药品可负担性是使用药品的中位价格计算，而结合医院的调查数据来看，仅有5家医疗机构在实行政策时是中标药品替代非中标药品，11家医疗机构是中标药品与非中标药品同时使用，从而导致药品的中位价格升高，可负担性变差。

从医疗卫生系统层面来看，实行集中采购政策后药品费用明显降低，极大地降低了国家财政与医保部门的负担。

综上，本研究发现滁州市实行集中采购政策后药品的可负担性得到改善，但由于调查药品大部分为慢性病用药，而慢性病患者在药品治疗效果未下降之前大多不愿意更换药品，且仍有很多慢性病患者不信赖中标药品，大部分医院的政策是在完成采购量的基础上仍保留原使用药品，这就使得中标药品的推广使用受到一定阻碍。李玉水等[9]对河北省第一批集采药品的研究也表明，药品带量采购政策对降低高血压患者的费用有限，因此，医院应督促临床药师和临床医生加强对患者的宣传。

本研究的不足之处在于只选取二级及以上公立医疗机构，未包括基层医疗机构，使得样本数据有偏颇，且调查的药品较少。目前滁州市已开始实行第4批集中采购政策，药品种类增加，后期研究将纳入更多药品，使得研究数据更为准确、规范。