椎间盘突出症患者射频消融术后1年内复发情况及其影响因素

王 瑞

(河南亚太骨病医院骨科 郑州 450003)

椎间盘突出症(intervertebral disc herniation，IDH)作为临床常见的脊柱退行性疾患，是指椎间盘髓核、软骨及纤维等部分在发生不同程度的退行性病变后，在外力作用下导致纤维环出现破裂，而髓核组织脱出后方椎管，发生脊髓及脊神经根受到压迫，诱发肩、颈、腰腿疼痛或麻木等相关症状[1-2]。IDH可严重影响患者的生活质量，故早期治疗具有必要性。椎间盘突出射频消融术作为目前治疗IDH有效方式，其主要是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波对椎间盘髓核起到热凝固的作用，从而致使其消融萎缩，达到治疗目的[3]。且该手术治疗方式具有创伤小、并发症少等优势，但早期仍具有较高复发率[4]。因此，避免或减少IDH患者射频消融术后复发率以提高治疗效果，改善患者预后具有重要意义。但有研究显示，体重、吸烟等是IDH患者术后复发的风险因子[5]。针对上述因素，不同的研究存在一定的差异性，争议较大，制定相关干预措施来会降低术后复发率带来了一定的误导，故有必要对IDH患者术后复发的相关因素做出全面的分析、总结，鉴于此，本探究将分析IDH患者射频消融术后1年内复发情况及其影响因素，以期为脊柱外科相关人员降低IDH患者术后复发率相关干预方案实施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据研究入选标准，选取河南亚太骨病医院2017年6月-2018年12月收治的IDH患者86例为研究对象。其中男64例，女16例；年龄40～65岁，平均年龄(51.37±7.68)岁；病程1～6年，平均病程(3.42±1.73)年；类型：颈椎间盘突出26例，胸椎间盘突出23例；腰椎间盘突出31例；病程：>3年18例，≤3年62例。本次研究已经医学伦理委员会审核。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)IDH符合临床相关诊断标准[6]，患者肩颈部或腰椎疼痛明显，下肢放射性疼痛等，且运用影像学技术(CT、磁共振等)检查确诊；(2)经临床医师综合性评估后，均可行射频消融术治疗；(3)患者均对本研究知情，且同意配合随访1年。

排除标准：(1)术后发生感染者；(2)既往椎间盘手术史者；(3)术后因过度疲劳、外伤等因素导致类似症状者；(4)查体及腰椎MRI扫描提示为多节段髓核突出引起临床症状者；(5)颈椎先天性发育不良；(6)腰椎结核、严重性内科疾病。

1.3 方法

1.3.1手术方法

所有患者均接受射频消融术治疗，具体方法：患者在护理人员协助下取俯卧位，下腹处放一软枕，对术前定位的手术区域进行消毒，并采用局部麻醉；在C型臂X线机的直视下缓慢金针，将穿刺针推至责任间盘，定位精确后，拔除穿刺针的内芯，然后插入射频针，连接射频控温热凝器(北京北琪医疗科技有限公司，R-2000B M2型)，调节相应参数，测试阻抗值为150Ω～250Ω，当电极精确位于责任间盘后，进行电刺激，进行低频-高电流(2Hz、2mA)运动测试、高频-低电流(50Hz、1mA)感觉测试，患者无不适之后，开始进行热凝治疗，以60℃、70℃、 80℃的温度治疗60s，若患者耐受，则采用90℃、95℃温度治疗3min～5min。

1.3.2术后1年内复发判定

患者在接受射频消融术治疗后恢复较佳，腰腿麻木、酸痛等临床症状消失或明显缓解，在1年内上述症状再次发作或加重，且经CT或磁共振显示手术节段再次突出，则判定为复发，并纳入复发组，其余纳入未复发组。

1.3.3资料收集

参考患者电子病历系统，统计其性别(男，女)、年龄(<45岁，≥45岁)、病程(>3年，≤3年)、吸烟史(有，无)、椎间盘退变(有，无)、术后卧床时间(≥60d，<60d)、合并糖尿病(是，否)、过早负重(是，否)。其中椎间盘退变根据MRI信号特点分级，1级为无退变，2、3级为有退变。若术后患者在1年内复发前负重>15kg且次数≥2次则判定为过早负重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 射频消融术后1年内复发情况

80例IDH患者射频消融术后1年内复发共13例(16.25%)，将其纳入复发组；67例未复发患者(83.75%)纳入未复发组。

2.2 IDH患者射频消融术后1年内复发的单因素分析

对比复发组与未复发组的相关因素，两组病程、吸烟史、椎间盘退变、过早负重比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而其他因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 IDH患者射频消融术后1年内复发的单因素分析[n(%)]

2.3 Logistic回归分析

将IDH患者射频消融术后1年内复发情况作为因变量(1=复发，0=未复发)，将病程、吸烟史、椎间盘退变、过早负重作为自变量并赋值(表2)，Logistic回归分析结果显示，病程超过3年、有吸烟史、伴有椎间盘退变、过早负重是IDH患者射频消融术后1年内复发的影响因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 自变量说明

表3 IDH患者射频消融术后1年内复发的Logistic回归分析

3 讨论

IDH可根据发病部位不同分为颈椎、腰椎、胸椎肩盘突出症，以腰椎肩盘突出最为常见[7]。目前，针对IDH的治疗仍以手术为主，其中椎间盘突出射频消融术所具有微创、见效快、无出血等优势不仅能够保证治疗效果，且利于患者术后恢复[8-9]。但在术后短期内仍具有较高复发率，且有文献表明，在射频消融术后的腰间盘突出症患者复发率高达12.4%，严重影响患者预后[10]。本研究中术后1年的复发率为16.25%，略高于上述研究，可能是由于纳入的研究对象有所差异有关。但均提示了需预防腰间盘突出症患者术后疾病复发。

本研究，经单因素及Logistic回归分析显示，病程超过3年、有吸烟史、伴有椎间盘退变、过早负重是IDH患者射频消融术后1年内复发的影响因素。逐条分析原因可能如下：(1)病程超过3年。对于病程较长IDH患者而言，此群体患者的椎间盘髓核成分变化相对较大，而髓核主要成分包括蛋白多糖、软骨细胞样细胞、胶原纤维网等组成，其中蛋白多糖能够调节髓核内水分[11]。而病程过长患者则会由于时间的原因导致蛋白多糖含量降低影响水分含量，在接受手术治疗后则会导致在短期内椎间盘再次突出而出现病情复发;(2)吸烟史。大量文献表明，吸烟史是髓核摘除后短期复发的独立因素，尤其在腰椎间盘突出症中复发率更高[12-13]。分析原因可能是由于有吸烟史的患者在长期摄入大量尼古丁后导致椎间盘周围血管发生收缩，促进椎间盘退变的发生及发展从而提高复发率;(3)伴有椎间盘退变。伴有椎间盘退变的患者多会导致髓核成分发生改变，导致髓核内氧化程度及水分含量大幅度降低，在接受手术后短期内疗效较佳，而随着时间的推移未被消融的椎间盘则会再次发生突出，出现复发风险[14-15];(4)过早负重。术后过早负重可能会导致椎间盘承受的载荷量增加，引起残留髓核突出而引起复发。此外，患者在术后1年内多属于恢复期，在此阶段时患者的椎间盘未完全溶解在过早负重后加重椎间盘的不稳定性，导致症状复发[16]。根据上述因素，临床应提高早期IDH的诊断率，同时通过疾病健康宣教，告知患者烟草对疾病的危害，叮嘱患者戒烟；同时患者处于疾病恢复期时不建议患者负重，但可在护理人员的指导下进行适当的运动锻炼，提高相应关节的活动度，增加责任病灶处的肌肉力量，预防椎间盘突出，从而有效降低复发的风险。

综上所述，病程超过3年、有吸烟史、伴有椎间盘退变、过早负重均可能增加IDH患者射频消融术后1年内复发的风险，临床可根据上述因素积极制定防治方案以降低1年内复发率。针对上述因素，可通过戒烟、术后持续性康复锻炼等方法来降低术后复发的风险。考虑到相关风险因素与IDH术后复发之间的确切机制还存在很多疑问，我们仍需进一步探讨。