肌电图在早期腕管综合征诊断中的应用

宋媛，吴春芳，赵冬凤，薛凌

(锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000)

腕管综合征(CTS)是正中神经在腕管内受压所引起的以手指麻木为特征的一组症候群[1]。腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，出现拇、示、中指麻木、疼痛，手腕胀痛，甚至拇指对掌、外展无力，甚至大鱼际肌萎缩等症状[2]。随着智能手机、电脑的普及，腕管综合征的发病率也逐渐上升，且有年轻化趋势；因此肌电图在了解腕管综合征的轻重、协助诊断、拟定治疗措施、评估预后等方面尤其重要。当临床可疑CTS，如果采用常规正中、尺神经的神经传导检测，则很难发现其受损情况。

本研究主要采用如下3种检测方法：常规神经传导检测法(常规法)、腕-掌刺激法(掌刺激法)、环指和拇指对比法，目的在于探究不同方法在早期CTS中的诊断阳性率及应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年12月，在锦州医科大学附属第三医院肌电图室检查的患者108例，其中女86例，男22例，年龄22～75 岁，平均年龄(49±12)岁。左侧12例，右侧10例，双侧86例。患者起病时间长短不等，症状轻重不同。起病初期都有不同程度手部麻木(桡侧3指半为主)，晨起酸胀、僵硬，夜间疼痛，反复甩手或日间活动可缓解，部分患者大拇指外展功能障碍。多数患者存在Tinel征或Phalens征阳性。

诊断CTS主要依据以下3方面：(1)临床表现：正中神经在手部分布区域的麻木、疼痛感，也可在腕管近端出现，夜间痛或麻醒史；(2)查体：Phalen征(+)、Tinel征(+)；(3)神经电生理检测结果[3]。本次研究的所有患者都经过医师问诊和查体，由此对疑诊为CTS的患者进行筛查，然后经患者同意进一步行肌电图检查。

1.2 检测方法

采用Keypoint(丹麦)2通道肌电图/诱发电位仪。患者取平卧位，完全放松，室内温度控制在20～30 ℃，受检者皮温不低于32 ℃。

采用贴片电极进行正中和尺神经的神经传导检测，采用顺向法。感觉神经采用指环刺激器。记录正中神经运动末端潜伏期(distal motor latency，DML) (腕横纹上3 cm刺激，拇短展肌记录)、 尺神经运动末端潜伏期 (DML)、 复合肌肉动作电位 (compound muscle action potential，CMAP)波幅及运动神经传导速度 (MCV)，正中神经、 尺神经感觉神经动作电位 (sensory nerve action potential，SNAP) 波幅及传导速度 (sensory nerve conduction velocity，SCV)。用针电极观察(拇短展肌、小指展肌)静息电位、小力收缩时的平均运动单位电位的时限、波幅，大力收缩募集相。

1.3 神经传导检测方法及异常判断标准

1.3.1 神经传导检测方法：(1)常规法：用贴片电极记录拇短展肌，于正中神经腕部体表投影处(腕横纹上3 cm)、肘部分别进行电刺激，获取正中神经DML、MCV和CMAP波幅；记录小指展肌，于尺神经在腕部、肘部(肘上、肘下)体表投影处进行电刺激，获取尺神经DML、MCV和CMAP波幅。采用顺向法，在腕部正中记录，指环电极刺激拇指、环指，获取正中神经SNAP波幅及SCV；腕部尺侧记录，环状电极刺激小指，获取尺神经SNAP波幅及SCV；(2)拇指、环指刺激对比法：异常标准：正中神经拇指感觉神经传导速度(SCV1)、环指感觉神经传导速度(SCV3)较尺神经小指感觉神经传导速度(SCV5)下降≥10 ms；(3)掌刺激法：用贴片电极在拇短展肌记录，腕部正中神经体表投影处(腕横纹上3 cm)和掌部(鱼际皱褶第二、三掌骨间隙)刺激正中神经，腕到掌的距离控制在6.5～8 cm之间，获得正中神经DML、MCV(腕-掌)和CMAP波幅。腕-掌MCV计算方法为：腕-掌距离除以腕-拇短展肌(APB)潜伏期减去掌-APB潜伏期的差值[3]6-9。

1.3.2 判断标准：以北京协和医院肌电图室的神经传导正常值为参考标准[4]。(1)运动神经传导测定：高于同年龄组上限确定为DML异常，波幅低于同年龄组下限或未引出确定为异常；(2)感觉神经传导测定：传导速度以低于同年龄组下限或未引出为异常，波幅低于同年龄组下限为异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差表示，两组数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种不同方法腕管综合征检测阳性率比较

根据判断标准，计算出各种方法腕管综合征检出的阳性率，常规检测阳性率53.70%，拇指、环指对比法63.89%，掌刺激法(MCV<36 m/s)88.89%，见表1。可见3种方法中掌刺激法、拇指、环指对比法检出率均要高于常规检测法。

表1 3种不同方法下正中神经异常检测阳性率对比[n(%)]

2.2 正中神经传导检测指标阳性率比较

正中神经运动传导检测中出现潜伏期异常70条，阳性率为36%，正中神经运动传导检测中出现腕-掌传导速度异常173条，阳性率高达89.2%，正中神经感觉传导速度异常162条，阳性率83.5%，见表2。

表2 CTS患者组194条正中神经传导检测的阳性率比较[n(%)]

2.3 CTS患者肌电图异常表现见图1～2。

图1 腕-掌MCV 28.1 m/s

3 讨 论

CTS在卡压性周围神经病中最常见，也是导致手部肌肉萎缩、活动受限的常见原因之一，常见于用腕过多的人群，如洗衣服、揉面、织毛衣、十字绣、瓦工、钳工等，有研究表明，CTS的危险因素主要有糖尿病、肥胖、腕部骨折、类风湿关节炎、甲减、吸烟等。据研究，女性CTS患病率较高，而且优势手为主，多表现为双侧，发病年龄55 岁左右，这与多数研究报道结果一致[4]44-47。Kozak等研究指出：腕管综合征的发病风险随职业暴露的增加而增加，特别是工作时手腕部活动频繁、用力的工种。怀孕期间液体的转移、激素调节的变化、肌肉骨骼的变化等都可能会增加CTS的患病风险[5]。也有相关文献指出：腕关节指数增高是手工劳动者发生CTS的独立危险因素，应对高腕关节指数且BMI增高的手工劳动者予关注[6]。近年来，CTS发病年轻化，丁泓彰等研究表明：大学生腕部不适、手麻发生率较高，可能与使用电子产品的时长、不良学习习惯和对电子产品产生的依赖等因素有关[7]。

腕管是一个骨性隧道样结构，由8块腕骨和其上方的腕横韧带组成，穿过腕管的神经只有正中神经一条，任何造成腕管内压力升高急慢性原因都可以使正中神经受到压迫从而患上CTS[8]。随着疾病的发展，从受压处的腕管出口开始，慢慢地向神经远端蔓延，患病初期可能只有感觉神经纤维受损，逐渐累及运动纤维，直到重度CTS，表现为SNAP、CMAP消失，出现肌肉萎缩，日常生活、睡眠严重收到影响[9]。

对于CTS的诊断，神经电生理检测是一项极具有价值的辅助检查，是对临床表现、查体的进一步印证[10]。CTS 的典型症状是手掌桡侧三个半指麻木、疼痛，部分患者有晨僵、睡眠中痛醒史，很多人认为自己得了颈椎病，未在意，错过了早期的预防康复等治疗，甚至有人按颈椎病盲目治疗，不但没有效果，而且损失了不少精力和财力；不典型症状可仅表现为拇指、示指、中指其中一个指麻木，晨起手胀感，日间活动后症状减轻。CTS患病早期表现为正中神经充血、水肿，随着时间的进展，神经受压迫缺血而纤维化，继而轴突受压、髓磷脂鞘的消失，神经组织变为纤维组织,神经内管消失被胶原组织所代替，变成不可逆损伤[11]。因此，如何早期诊断CTS至关重要。

早期CTS 损伤部位往往在腕-掌正中神经出口处，然后逐步向远端进展[12]。所以，腕-掌正中神经传导在诊断早期CTS 比较敏感(图1)，本研究显示：常规检测法阳性率较低，对于症状轻微或无症状者易出现漏诊；环指和拇指对比法阳性率为63.89%，比常规检测法高，提示正中神经感觉纤维可能受累较早；掌刺激法阳性率最高为88.89%，可以常规应用到实际工作中对患者进行筛查提高CTS检测的检出率；所有常规检测指标正常、腕-掌运动传导速度正常而患者有CTS症状时，也可以通过正中神经拇指、环指 SCV与同侧尺神经SCV比较而进行早期筛查(图2)；可以同时使用3种方法，互相弥补来提高检出阳性率。掌刺激法检测的位置离正中神经早期实际受卡压处距离更近，更容易发现正中神经早期受损状况，因此，在检测中，掌刺激法对发现早期正中神经在腕部受压情况更具价值，在CTS 早期诊断中更敏感，本研究能够为CTS的电生理检查，尤其是早期CTS患者的检测提供新的参考依据，在实际应用中具有可推广价值；但是检测时掌刺激法需要掌-腕之间距离精控在7～8 cm之间，而这个部位易刺激到尺神经分支，实际检测具有一定的难度，需要具有一定的工作经验并且经过专业培训的技术人员方才可以准确进行测定。近年来，有研究表明，神经超声可以提供多个参考指标来诊断CTS，随着技术的提高，可以提升CTS诊断的准确率、降低外科手术治疗带来的风险，而且具有直观、无痛等独特的优势[13]。我们可以做一些超声联合肌电图诊断早期CTS 方面的研究来提高早期检出率。

图2 某患者正中神经腕-掌MCV正常，感觉SCV拇指、环指分别为44 m/s、45.7 m/s，尺神经感觉SCV为65.1 m/s

研究表明，对临床表现轻微、查体体征不明显的早期CTS患者进行常规检测 (远端正中神经DML≤4.5 ms)，无法确诊时，加做环指刺激法，掌刺激法，拇指、环指对比刺激法 (尺神经、正中神经记录传导速度差值大于等于10 m/s)阳性率明显增加，高于常规检测法的阳性率，这给我们一些启示，一些患者早期的正中感觉神经传导速度虽然在正常范围[14]，但与其未受损时的神经相比可能已有下降；194条正中神经运动传导检测中出现潜伏期异常70条，阳性率较低(36%)，考虑与远端正中神经DML≤4.5 ms正常参考值上限较高有关；实际上，如果以不同年龄段(5年为一段)的远端正中神经DML为参考值(例如50～55岁远端正中神经DML≤4.2 ms为正常)异常检出率会高一些。掌刺激法结果显示正中神经受损主要是出现在腕管出口处，掌刺激法阳性率胃88.89%，能比较早期的发现及鉴别CTS，如果腕-掌MCV低于36 m/s，即可考虑诊断为轻度CTS。当然，由于受检测技术水平的限制，在测量时难免出现误差，我们还需要查阅更多的文献、扩大样本量进一步发现早期诊断CTS的新方法[15]。