气管插管与喉罩麻醉在四肢骨折内固定术患者中的应用效果

陈俊艳，张雷雨

(郑州新华医院 麻醉科，河南 郑州 452370)

临床四肢骨折大多是由外伤或挤压所致，外力作用于四肢关节骨质引起破裂损伤，骨折内固定术是骨折发生时用金属螺钉、髓内针或骨板等物直接在断骨内将断骨连接固定的术式，对麻醉要求较高，需要术中维持较好的镇痛及镇静作用[1]。气管插管麻醉是临床常见的一种麻醉方式，能获得较为理想的麻醉效果，但气管插管麻醉会影响患者血流动力学，导致心血管反应或呼吸道相关并发症，对患者术后恢复造成不良影响。喉罩是一种介于气管插管与面罩之间的新型通气工具，具有安全、心血管反应小等优点[2-4]。本研究旨在比较气管插管与喉罩麻醉对四肢骨折内固定术患者的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会审核批准。选取2018年9月至2021年4月郑州新华医院骨科收治的121例四肢骨折患者，按照麻醉方法分为观察组(61例)和对照组(60例)。观察组男40例，女21例，年龄18～65岁，平均(58.51±5.38)岁。对照组男47例，女13例，年龄20～75岁，平均(61.47±6.28)岁。两组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)经CT检查确诊为四肢骨折，且符合手术指征[5]；(2)患者及家属签署手术知情同意书。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能异常及合并其他严重疾病；(2)凝血功能障碍；(3)患者有认知障碍或精神疾病；(4)合并其他严重器官损伤、系统病变；(5)存在麻醉禁忌证或对本研究相关药物过敏。

1.3 麻醉方法两组患者进入手术室后，均开通静脉通道，常规监测生命体征，于健侧桡动脉处穿刺监测动脉压。两组均静脉注射0.07 mg·kg-1咪达唑仑、0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.3 mg·kg-1罗库溴铵、1.5 mg·kg-1丙泊酚进行诱导麻醉，待麻醉起效，对照组进行气管插管，机械通气；观察组接受静吸复合麻醉，术中持续为患者吸入体积分数为2.1%的七氟烷，并为其静脉泵注丙泊酚(2～3 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(泵注的速率为0.15 μg·kg-1·min-1)进行麻醉维持，根据平均动脉压的大小调整七氟烷的吸入浓度。手术结束后停止所有药物的泵入，氧流量增加至5 L·min-1，待患者恢复自主呼吸，潮气量以及呼吸频率均正常且能维持血氧饱和度在95%以上，即拔除喉罩或气管导管。

1.4 观察指标(1)应激反应指标。对比两组患者术前、术后24 h应激反应指标[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮质醇(cortisol，Cor)、谷胱甘肽(glutathione，GSH)]，采集空腹静脉血3 mL，离心分离血清(速率3 000 r·min-1，时间10 min，离心半径12 cm)，SOD试剂盒由上海聚慕医疗器械有限公司提供，采用化学发光法测定SOD水平；Cor试剂盒由郑州安图生物工程股份有限公司提供，采用化学发光法测定Cor水平；GSH试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供，采用双抗体夹心ABC酶联免疫吸附试验测定GSH水平。(2)围手术期指标。包括术中出血量、骨折愈合时间。(3)术前、术后3个月的腕关节功能评分。应用Green和OBrien腕关节功能评分法对两组腕关节功能进行评分，总分100分，分值越高表示腕关节功能越好。(4)两组患者术后并发症情况，包括感染、休克、血管神经损伤、脂肪栓塞。

2 结果

2.1 应激反应指标术后24 h，两组SOD、GSH水平高于术前(P<0.05)，Cor水平低于术前(P<0.05)，且观察组患者SOD、GSH水平高于对照组(P<0.05)，Cor水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者应激反应指标

2.2 术中出血量以及骨折愈合时间观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中出血量以及骨折愈合时间对比

2.3 腕关节功能评分术后3个月两组腕关节功能评分高于术前，观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者腕关节功能评分对比分)

2.4 术后并发症观察组的术后发生并发症率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

四肢骨折内固定术是骨科常见的手术，临床应积极采取手术进行内固定治疗，其中切开复位内固定具有手术简单、并发症少的优势，但术中需切开旋前方肌，会影响术后恢复及预后[6-9]。因此，找到治疗四肢骨折的有效麻醉处理可以对四肢骨折患者进行良好固定，避免骨折移位情况发生，但由于血流动力学波动较大，且极易出现应激反应，增加手术风险，为提高手术成功率及患者耐受程度，需做好手术期间的麻醉处理[10-12]。

气管插管是临床上广泛运用的一类麻醉方法，在促进全身麻醉进展中起到十分重要的作用，但患者个体存在较大差异，研究表明，患者在气管插管麻醉完成后呼吸系统容易出现不良反应，还会导致恶心呕吐、延迟苏醒等情况，且气管插管的强烈刺激可能引起血压的剧烈波动，增加了患者围手术期心、脑血管意外的发生风险[13-14]。本研究结果显示，两组患者麻醉后观察组患者的感染、休克、血管神经损伤、脂肪栓塞的并发症发生率低于对照组。应激反应是指由各种充满紧张性的刺激物(应激源)所引起的一类非特异性反应，包括生理和心理两部分，前者如应急反应、心血管反应、垂体-肾上腺皮质系统激活等，后者如情绪反应、自我防御反应等，适当的应激反应可提升机体对外界刺激的免疫力，但长时间或过度的应激反应则会损伤机体，降低机体耐受力[9]。本研究结果显示，观察组患者SOD、GSH水平高于对照组，Cor水平低于对照组。分析其原因可能是，Cor由肾上腺皮质醇产生、分泌，属于甾体糖皮质激素类，其表达水平受垂体前叶促肾上腺皮质激素的控制，能反映肾上腺皮质的分泌功能，持续的应激反应则能引起血清Cor升高，加剧患者心理波动；SOD是生物体系中抗氧化酶系的重要成员，其表达水平能反映机体的应激状态；GSH则能预防和治疗放射性损伤以及血液系统疾病，同时帮助机体保持正常的免疫系统功能，并具有抗氧化作用。喉罩麻醉是介于气管插管与面罩间的新型通气工具，喉罩具有双气囊结构、吸引管结构，具有密闭性高且安全性强的优点[15-16]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间短于对照组。术后3个月观察组腕关节功能评分低于对照组，提示喉罩麻醉应用于四肢骨折固定术患者，有利于减少术中出血量，缩短骨折愈合时间，改善腕关节功能。分析原因为，采用喉罩麻醉稳定闭合复位外固定和内固定，加以早期腕关节功能训练，有利于促进患者腕关节功能恢复。通过实施闭合复位外固定，对患者造成的疼痛度小。经过分期固定治疗，增加医患沟通，患者的生活质量得以改善，且该手术模式得到绝大多数患者的认可，根据患者具体情况选择适宜术后治疗方案，可以更好改善患者的生活质量[17-18]。喉罩麻醉操作相对较简单，且对机体刺激性较小，更为重要的是喉罩不进入气管内，对患者气管黏膜无刺激性及损伤性，不会对气管、喉头产生太大的刺激，容易耐受，可保留患者自主呼吸功能，术后的血流动力学较稳定，在一定程度上减轻了患者应激反应[19-20]。

综上所述，相比于气管插管麻醉，喉罩麻醉应用于四肢骨折固定术患者的临床手术麻醉效果较好，可减少应激反应的发生，且术后并发症少，具有在临床推广应用的价值。